Artritis séptica y osteomielitis: diagnóstico y tratamiento

Artritis séptica – Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento

Inflamación del espacio articular por presencia de microorganismos. Produce rápida destrucción tisular. Es una URGENCIA MÉDICA.

Etiología

• S. aureus → el más frecuente en adultos
• S. pyogenes → asociado a Enf. AI y traumatismos.
• H. Influenzae → en niños < 5 años.
• BGN (enterobact., y pseudomonas) → ADVP, inmunodeprimidos.

Clínica

• Inicio brusco → dolor, inflamación local, fiebre e impotencia funcional.
• Monoarticular (90%), sobre todo de rodilla.

Tipos

• Gonocócica.
• Por espiroquetas.
• Viral.
• Monoarticular crónica:
  • Por TBC.
  • Por Mycobacterias atípicas.
  • Micóticas.
  • Brucelósica.
• Reactiva o postinfecciosa → ocurre en el contexto de una infección intestinal/urogenital en pacientes con predisposición genética (HLA-B27).

Diagnóstico

• Artrocentesis → el principal:
  • Líquido articular → bioquímica y recuento; microcristales, tinción Gram y cultivo.
  • BQ → >50000 leucos, ↓glucosa, ↑proteínas, ↑láctico y ↑LDH → sospecha bacteriana.
• Gammagrafía ósea con Tc99 → diagnóstico precoz; muy sensible, poco específica.

Tratamiento empírico

• Antibiótico:
  • Niños < 5 años → amoxiclavulánico o cefuroxima.
  • 5 – 60 → cloxacilina + cefotaxina.
  • >60/inmunodepr. → cefepima / Piperacilina-tazobactam / Imipenem+ / -amikacina
  • Gonocócica → ceftriaxona/ceixima
  • ADVP → cloxacilina + gentamicina
  • Postoperatoria → vancomicina + amikacina.
  • Fractura abierta → amoxiclavulánico
• Duración:
  • No gonocócias → 2-6 sem.
  • Gonocócicas → 1 sem.
  • Estreptococos/H. influenzae → 2 sem.
  • S. aureus o BGN → 4 sem.
  • Si complica con osteomielitis → 6 sem.
• No antibiótico:
  • Punción evacuadora durante la artrocentesis diagnóstica.
  • Inmovilización en fases iniciales + rehabilitación en cuanto haya mejoría.

Osteomielitis – Clasificación, diagnóstico y tratamiento

Clasificación

• Waldvogel → tradicional y etiológica:
  • Hematógena (20%) → 85% casos en niños:
    • Monomicrobiana:
      • De huesos largos → afecta sobre todo a metáfisis de tibia y fémur.
      • Vertebral → en adultos, preferentemente a nivel lumbar.
      • Especiales.
    • Foco contiguo:
      • 50% polimicrobiana.
      • Tras traumatismo, contaminación pre/postquirúrgica o infección de tejidos blandos subyacentes.
    • Asociada a insuficiencia vascular.
      • Polimicrobiana → asociada a DM.
      • Afecta a pequeños huesos de las extremidades inferiores.
  • Cierny-Mader:
    • Estadio 1 → osteomielitis intramedular.
    • Estadio 2 → osteomielitis superficial.
    • Estadio 3 → osteomielitis localizada.
    • Estadio 4 → osteomielitis difusa

Diagnóstico

• Salvo afectación articular, no se realiza artrocentesis:
  • Gammgrafía ósea con difosfonato de Tc → es el diagnóstico principal:
    • Detecta áreas osteoblásticas desde 2º-3er día.
    • Distingue celulitis de osteomielitis.
    • Puede ser positiva hasta 6 meses después de la artroplastia.

Tratamiento

• Aislar el patógeno → sin tto ATB previo (varias semanas).
  • Toma de material ósea múltiple (al menos 5).
  • Cultivo de exudado de fístula.
• Tratamiento quirúrgico:
  • Eliminar material necrótico.
  • Cierre de espacios muertos.
  • Estabilización por fijación interna/externa.
  • Cubrir tejidos blandos con injertos.
  • Injertos óseos vascularizados si defecto óseo > 3 cm.
• Tratamiento antibiótico → parenteral, agentes bactericidas con buena penetración ósea y a altas dosis. SIEMPRE COMBINACIONES:
  • Hematógena → cloxacilina + cefotaxina/ceftriaxona.
  • Secundaria a fractura abierta → a la anterior añadir vancomicina si ↑prevalencia de MRSA.
  • Úlcera por decúbito, isquémica o mordedura:
    • Amoxiclavulánico / Imipenem /Piperacilina-tazobactam / tigeciclina
    • Ceftriaxona/cefotaxina + metronidazol
  • Herida punzante del pie (pseudomonas) → meropenem/cipro + tobramicina.
  • ADVP:
    • Cloxacilina + ceftazidima, añadir vancomicina si ↑prevalencia de MRSA