Aspectos legales y éticos de la historia clínica

Historia clínica general

Realizada en los servicios de medicina general o por los médicos generalistas.

Historia clínica especialidad

Realizadas por los médicos especialistas, incluyendo las elaboradas por los odontólogos.

Juicio diagnóstico

El odontólogo tiene la obligación de conocer el diagnóstico y tratamiento de los principales procesos patológicos bucales, así como la repercusión de las enfermedades de otros órganos y sistemas en su campo de actuación, independientemente de la especialización que practique.

Aspectos jurídicos del diagnóstico

El principal problema que afecta al odontólogo en relación con el diagnóstico es el error acerca del mismo. Los errores diagnósticos pueden tener un doble origen: la inexactitud de errores comprensibles o explicables en general sin relevancia jurídica, y los errores que tienen su origen en la ignorancia inexcusable del propio profesional que no ha identificado datos o síntomas que, por el mero hecho de ser odontólogo, tiene obligación de identificar. En este caso, cabe la exigencia de responsabilidad al profesional.

Juicio pronóstico

El pronóstico se pide al médico y al odontólogo frecuentemente por escrito, lo que le da mayor relevancia jurídica. Las clases de pronóstico se expresan comúnmente a través de una escala pronóstica que de menos a más es la siguiente: pronóstico leve, menos grave, grave y muy grave.

Juicio terapéutico

La libertad terapéutica puede encontrarse limitada tanto en el ejercicio privado como en el ejercicio público de los profesionales, generalmente por razones económicas. Esto obliga al odontólogo a adoptar decisiones de conformidad con los pacientes y una vez llevada a cabo la práctica del consentimiento informado.

Aspectos legales y éticos de la historia clínica

Toda la legislación sobre las historias clínicas se encuentra en los siguientes textos legales: Reglamento de 1972 y la Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986. Se establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico, lo que equivale a la obligatoriedad de la elaboración de las historias clínicas. Se determina la obligación que tiene cada paciente de firmar el alta voluntaria en aquellos casos en que no acepte el tratamiento. Los principales problemas que se plantean a los respectivos profesionales en relación con las historias clínicas son: capacidad legal para la realización de historias clínicas, obligatoriedad de las prácticas de las historias clínicas, aceptación del paciente e identificación del paciente.

La historia clínica y los derechos del enfermo

Debe ser:

• Única: se confecciona una por persona,
• Acumulativa: toda la información se incorpora a este dossier separando los episodios,
• Integrada: porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen como informe.

La historia clínica cumple con 2 funciones:

• Contribuye a mejorar la calidad de la atención brindada y a servir como ayuda memoria al responsable de la atención y como instrumento de comunicación entre todos los miembros del equipo de salud e instituciones que intervienen en la salud del paciente.
• Facilita el control y evaluación de la calidad y eficacia de la atención brindada al paciente.