Braquiterapia: tipos de aplicadores, técnicas y toxicidad

T5: Aplicaciones de la braquiterapia

La braquiterapia intracavitaria (ginecológica) y endoluminal (endobronquial, esofágica e intravascular) utiliza una cavidad natural de la anatomía intracavitaria o una luz de una estructura tubular.

Vagina

Cobertura mucosa vaginal.

• Moldes vaginales: flexibles (alginato), individualizados, se adaptan totalmente al paciente.
• Ovoides: flexibles, de plástico, esféricos, de varios diámetros; se utilizan 2 para cubrir.
• Cilindros: flexibles, varios segmentos unidos por varilla; el último redondeado facilita la introducción; hasta 3 canales, optimizan el tratamiento; 4 diámetros; se adaptan a la anatomía del paciente.
• Aplicador de anillo: rígido, inserción rápida, reconstrucción fácil en la planificación, 3 ángulos, longitud y curvatura según la anatomía del paciente, retractor rectal, optimiza la dosis.

Endometrio no operable

Irradiación de la mucosa uterina.

• Moldes vaginales: igual que los anteriores, con un catéter que se introduce en el útero.
• Aplicador en Y: rígido, final curvado, llega hasta los cuernos uterinos; cubre el fondo vaginal en el tratamiento endometrial y la mucosa vaginal en el tratamiento vaginal.
• Aplicador de un solo canal: rígido, exclusivo de úteros muy pequeños y neoplasias de cérvix; estándar.

Cérvix no operable

• Manchester: rígido o flexible, diferentes longitudes para adaptarse al paciente, 2 ovoides vaginales en forma de elipsoide, estándar.
• Fletcher: flexible (plástico), el más utilizado en el tratamiento del cuello uterino, 4 tubos intrauterinos distintos en tamaño y diámetro, retractor rectal, adaptación anatómica (colpostatos).
• Molde vaginal con sonda intrauterina: individualizado, sonda en el interior, catéter encargado de circular la fuente radiactiva.

Endobronquial

Material determinado por la necesidad de alcanzar la lesión.

• Equipo de broncoscopia: flexible; por él se introduce el catéter endoroncal; diferentes longitudes y grosores.

Esofágica

• Endoscopio esofágico: flexible, dispositivo bucal que evita la mordida del aplicador y de los catéteres; diferentes grosores.

Braquiterapia intravascular

Trata los vasos sanguíneos.

• Equipo de angioplastia: flexible y catéteres muy finos; dirige la guía a la arteria; el catéter transporta la fuente radiactiva.
• Tratamiento de teleterapia + quimioterapia: sobreimpresión en lecho o resto tumoral tras teleterapia; se utiliza concomitante a la irradiación externa en cáncer de cérvix; utiliza esquemas de 4 fracciones semanales de teleterapia y 1 de braquiterapia.

Intracavitaria en vagina

3-6 fracciones de 4 Gy al día (2-3 veces por semana), en función del estadio y la localización. En carcinoma in situ o invasor con inserción intracavitaria; en lesiones de la parte inferior y estadios avanzados se realiza exenteración pélvica (muy agresiva). Aplicadores: cilindros vaginales; tratar toda la longitud vaginal; simulación = endometrio.

Toxicidad secundaria: leve y dura 2-3 semanas: recto (rectitis), vejiga (cistitis) o mucosa vaginal. Toxicidad crónica: riesgo de estenosis y sequedad vaginal.

Intracavitaria en carcinoma de cérvix

24 Gy en fracciones de 6 Gy, pudiendo ser 2 semanales. Estadios iniciales con cirugía y pronóstico desfavorable; alto riesgo adyuvante con quimioterapia + teleterapia; riesgo intermedio: teleterapia exclusiva; iniciales locales y localmente avanzados: RT + quimioterapia concomitantes, NO más de 8 semanas de tratamiento; TC y RM; riesgo alto, intermedio y bajo. OR (recto, vejiga, intestino delgado).

Toxicidad: proximidad a recto y vejiga (rectitis o cistitis), perforación al colocar la sonda (dispositivo plástico).

Carcinoma endometrial inoperable

20 Gy en 4 fracciones, anestesia, toda la mucosa uterina; braquiterapia exclusiva en útero superior o bajo grado. Aplicadores: intrauterino y colpostatos o cilindros en el fondo.

Tratamiento adyuvante a cirugía

Con braquiterapia exclusiva: 25-35 Gy semanal 2 o diaria; con teleterapia: 10-15 Gy en 2-3 fracciones. El tratamiento adyuvante depende del estadio final tras la cirugía; tumores de alto grado con invasión miometrial profunda o con afectación extrauterina se tratan con teleterapia + braquiterapia; estadios avanzados: quimioterapia.

Sistemas de localización y fuentes

Dependen de la disponibilidad tecnológica del centro. Simulación 2D (radiografía) y 3D (TC); en ocasiones RM (útil en cérvix).

Retirada de la fuente

Depende del método de carga de la fuente y de las medidas de radioprotección. Manual: el personal la introduce en un contenedor. Automática: equipo propio de radioterapia.

Braquiterapia quística intracraneal con fósforo-32

Craneofaringioma: tumor de crecimiento lento en el interior del cráneo, en niños, poco frecuente, síntomas variables. Resección total del tumor o parcial + radioterapia; antes cirugía, ahora mejor RT + cirugía pequeña; equipo multidisciplinar; si hay compresión se drena el líquido.

Braquiterapia endobronquial

5-10 Gy; lesiones endobronquiales o endotraqueales primarias o metastásicas. Síntomas: disnea, tos, atelectasia, hemoptisis, neumonía obstructiva. Tratamiento adyuvante a cirugía si hay margen de resección afectado o como sobreimpresión de teleterapia; muy útil en tratamiento radical único en estadios iniciales; sedación; broncoscopio flexible; planificación 2D o 3D; número de sesiones posible. Toxicidad aguda por inflamación del bronquio (tos irritativa).

Braquiterapia esofágica

Radical (capas superficiales o complementaria a teleterapia) y paliativa (aliviar síntomas). Toxicidad: esofagitis en el 80 % de los pacientes.

Braquiterapia endovascular

8-20 Gy; prevención y evitación de la reestenosis o reaparición por la obstrucción de un vaso sanguíneo; tiempo de irradiación breve; implante temporal de balón con semillas o hilos radiactivos.

T6: Toxicidad

• Vulva: aguda: epitelitis transitoria / crónica: rigidez, atrofia cutánea y estenosis.
• Mama: aguda: mínima, con dolor mamario y hematomas / crónica: fibrosis, alteración del color de la piel, telangiectasias.
• Lengua: aguda: mucositis / crónica: necrosis.
• Mucosa yugal: aguda: dermatitis, mucositis / crónica: úlceras, hemorragias, necrosis, fibrosis.
• Orofaringe: aguda: mucositis / crónica: necrosis mandibular.
• Recto: aguda: rectitis (analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos) / crónica: estenosis rectal, hemorroides, telangiectasias.
• Canal anal: aguda: dermatitis y rectorragia leves / crónica: estenosis, rectorragia y fibrosis.
• Oculares: aguda: diplopía, edema de pupila, hemorragia local conjuntival o palpebral y edema / crónica: cataratas, hemorragia intraocular, glaucoma, vasculopatía, desprendimiento de retina, diplopía.

T6: Indicaciones y tratamientos

• Vulva: braquiterapia intersticial tras cirugía (sin afectación ganglionar con márgenes próximos afectados); sobreimpresión tras radioterapia externa en recidivas con tumor irresecable; exclusiva (braquiterapia) en tumores de hasta 15 mm.
• Vagina: combinada braquiterapia intersticial + radioterapia externa; exclusiva; paliativa.
• Próstata: exclusiva (en estadios iniciales, poca agresividad, volumen prostático de hasta 50 cc, sin cilindros urinarios); combinada braquiterapia + radioterapia en estadios avanzados.
• Mama: sobreimpresión tras cirugía; exclusiva en irradiación parcial de mama y tras recidivas.
• Lengua: exclusiva en tumores de hasta 3 cm sin afectación ganglionar; radioterapia + braquiterapia como sobreimpresión; cirugía + braquiterapia con márgenes afectados pero ganglios cervicales negativos. Cirugía radical (secuelas funcionales de tragar, hablar o estéticas), radioterapia externa (dosis altas en glándulas salivales: xerostomía o trismo), braquiterapia (administración de dosis altas respetando el tejido).
• Mucosa yugal: exclusiva (intersticial) en tumores de hasta 4 cm o 15 mm de grosor; combinada radioterapia + braquiterapia en tumores mayores; braquiterapia postoperatoria tras exéresis de leucoplasia (cirugía + braquiterapia).
• Orofaringe: exclusiva en tumores pequeños; radioterapia externa + braquiterapia en pacientes con recidivas; braquiterapia tras cirugía cuando hay márgenes afectados.
• Recto: combinada braquiterapia + radioterapia en sobreimpresión en tumores pequeños.
• Canal anal: radioterapia externa + quimioterapia; braquiterapia intersticial tras radioterapia externa en tumores pequeños.
• Pene: braquiterapia intersticial como alternativa a la cirugía; exclusiva con Ir-192 en tumores de hasta 4 cm de diámetro; combinada braquiterapia + radioterapia externa en tumores grandes o contraindicación de cirugía.
• Cutáneos: cirugía; radioterapia + intersticial (LDR, agujas hipodérmicas y tubos); radioterapia + superficial (HDR, moldes y Leipzig); más frecuentes carcinomas basocelulares y escamosos.
• Oculares: braquiterapia con semillas de I-125 y Ru-106 (melanomas y metástasis coroideas, retinoblastoma).

T6: Anestesia

• Vulva, vagina y próstata: epidural.
• Mama: local en puntos de sutura (entrada y salida).
• Lengua: general o local.
• Orofaringe: general (evaluación y preanestesia previas al implante).
• Canal anal: raquianestesia (posición ginecológica).
• Pene: general.
• Oculares: local.

T6: Tasa de dosis

• Vulva: LDR en exclusiva 60-70 Gy tras radioterapia externa de 15-20 Gy.
• Vagina: agujas de Delclos (LDR), anillo metacrilato (HDR), plantilla perineal tipo Mupit (HDR).
• Próstata: LDR implante permanente de semillas de I-125; HDR con agujas, dosis e irradiación (dosis única o fraccionada).
• Mama: intersticial (como técnica perioperatoria o postoperatoria).
• Lengua: LDR con Ir-192; HDR con horquillas o tubos plásticos.
• Mucosa yugal: LDR (agujas de acero, vectores, tubos plásticos, horquillas); HDR (agujas de 16 mm, plantillas perforadas, tubos plásticos).
• Orofaringe: + LDR.
• Recto: LDR con carga manual (hilo de iridio); HDR con carga diferida (adquisición de imagen de TC del paciente, agujas hipodérmicas).
• Canal anal: LDR y HDR (agujas, vectores rígidos).
• Pene: tratamiento exclusivo 60-65 Gy; tratamiento combinado (sobreimpresión) 20-25 Gy.
• Cutáneos: LDR (implante intersticial con agujas hipodérmicas rectas o curvas); HDR braquiterapia superficial con aplicadores personalizados o estándar (Leipzig de distintos tamaños).
• Oculares: semillas de I-125 para melanoma: 85 Gy; semillas de Ru-106: 100-130 Gy.

T7: Braquiterapia metabólica

Uso de sustancias radiactivas no encapsuladas con fines terapéuticos; se utiliza en enfermedades tiroideas y en el tratamiento de metástasis óseas.

• Radionúclido (átomo radiactivo) + anticuerpo monoclonal en laboratorio (bloqueo, transporte y marcaje) = radiofármaco.
• Dosimetría - Actividad: número medio de desintegraciones por segundo.
• Becquerel: unidad de actividad equivalente a 1 desintegración por segundo.
• Actividad acumulada: número de desintegraciones en una región determinada en un periodo.
• Dosis absorbida: cociente entre la energía media depositada y la masa de volumen.

Aplicación de I-131 en patología tiroidea

Riesgo de recidiva de carcinoma bien diferenciado; erradicar remanentes postcirugía y enfermedad metastásica. Tratamiento inicial: tiroidectomía; vía oral (cápsulas o líquido) tras 1-3 días de rastreo. Efectos tempranos: mucositis, náuseas, vómitos, sialoadenitis y pérdida del gusto. Efectos crónicos: infertilidad, xerostomía y xeroftalmia. Enfermedades benignas: enfermedad de Graves.

Tratamiento paliativo de metástasis óseas

Con P-32, Sr-89, Sm-153 y Re-188: alivio del dolor con analgesia y mejora de la calidad de vida. Tratamiento de lesiones óseas en gamma; carcinoma de mama, próstata y pulmón; 60-75 % de los pacientes con buena respuesta (6-24 semanas); destrucción de tejido y formación simultánea; también tratamiento del dolor secundario a metástasis óseas. No en embarazo o lactancia, ni en coagulopatía mielosupresora. Vía endovenosa a ritmo lento (extravasación) sin ingreso. Efectos secundarios: a las 72 h empeora el tránsito; riesgo de disminución de plaquetas y leucocitos; infección.

Radiosinovectomía

Con Y-90, P-32, Re-186, Ho-166 y Dy-165: eficaz en el tratamiento de enfermedades articulares inflamatorias; sin ingreso; destrucción de la capa sinovial; también artritis, sinovitis y hemofilia. No en embarazo o lactancia, sepsis o celulitis. Vía intraarticular (simultánea con corticoide y vendaje). Articulaciones grandes (rodilla, cadera) 185 MBq; articulaciones pequeñas (codo, muñeca) 55-74 MBq. Efectos secundarios: dolor articular, radiodermitis, artritis, linfedema.

Radioinmunoterapia en linfoma

Y-90 fijado a anticuerpos monoclonales contra antígenos (anti-CD20 marcados); linfoma recurrente y refractario a quimioterapia; vía endovenosa. Efectos secundarios: a las 3 semanas, afectación de glóbulos rojos, blancos y plaquetas.

Tratamiento de carcinoma hepatocelular

Lipiodol (I-131, Re-188) y microesferas (Y-90): las técnicas de radioembolización se basan en la hipervascularización tumoral (arteria hepática). Diferencia del flujo entre tumor y tejido normal; permiten radionúclidos de alta energía y poca penetración.

Precauciones posteriores al tratamiento

Alta cuando la actividad radiactiva no suponga riesgo; medir la tasa de dosis a 0,5 y 1 m del paciente; cuidado con la orina.

Parada cardiorrespiratoria

No realizar boca a boca; ropa desechable; material de contacto directo desechable.

Urgencias

Previsibles: derrames, incendios, robo o pérdida, error de administración, inundación.

• Tratamiento quelante: compuestos con capacidad de formar complejos con radionucleidos que pueden ser excretados por vía renal o intestinal.
• Dilución isotópica: administración de grandes cantidades de un elemento estable análogo.
• Bloqueo metabólico: el agente bloqueante satura el proceso en un tejido específico mediante un elemento estable.
• Administración de agentes movilizadores: los más importantes son los diuréticos.
• Técnicas de eliminación extracorpórea: diálisis o hemoperfusión.