Control del dolor y la ansiedad

FARMACOLOGIA EN ODONTOPEDIATRIA

CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD

La gran mayoría de los pacientes dentales pediátricos pueden recibir su tratamiento en el medio odontológico convencional con técnicas adecuadas de manejo de conducta y dolor.

En algunos casos el control del dolor y la ansiedad necesita ir más allá de las técnicas convencionales.

El tratamiento farmacológico se indica para niños que no pueden recibir tratamiento con las técnicas tradicionales de manejo de conducta y anestesia local.

SEDACION CONSCIENTE

Definición: Disminución mínima del nivel de consciencia que permite mantener de manera independiente y continua la permeabilidad de las vías aéreas y responder adecuadamente a la estimulación física y a las órdenes verbales.

Niveles de sedación consciente:

- Sedación ligera (vía oral)
- Sedación con óxido nitroso (vía inhalatoria)

**Sedación profunda (vía rectal, nasal o IM)

Anestesia general

CONSIDERACIONES ESPECIALES
MONITORIZACION EN S.C.
- Oxímetro de pulso
- Estetoscopio precordial
- Manguito de presión arterial

La técnica de sedación que impide que el pcte. despierte fácilmente y reaccione en forma intencional a las órdenes verbales en todo momento, es por definición:
sedación profunda.

Si las técnicas de sedación consciente se aplican de manera adecuada y hay una correcta monitorización, el paciente presentará una función cardiovascular y respiratoria adecuada.

Cuando el paciente sufre una pérdida parcial o completa de los reflejos de protección y no puede mantener de manera independiente la permeabilidad respiratoria puede sufrir apnea o hipoxemia, lo que conlleva peligro de muerte.

Sedación consciente Sedación profunda

OBJETIVOS DE LA SEDACION CONSCIENTE

-Reducir o eliminar la ansiedad del paciente, así como hacer que se sienta seguro y confortable para que pueda realizarse un buen tratamiento dental.

- Reducir los movimientos y las reacciones adversas durante el tratamiento.

- Aumentar la cooperación del paciente.

- Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos.

- Ayudar en el tratamiento de los pacientes comprometidos física y síquicamente.

CONSIDERACIONES

1.- Evaluación preoperatoria del comportamiento.

2.- Evaluación preoperatoria del estado de salud oral y general.

3.- Colaboración, participación de los padres y consentimiento firmado por los mismos.

4.- Consideraciones económicas.

5.- Alternativas de tratamiento.

6.- Formación y experiencia del profesional y del personal de trabajo.

INDICACIONES SEDACION CONSCIENTE

- Pacientes con patologías pre-existentes:
*Pacientes con alteraciones siquiátricas o mentales moderadas
*Pacientes con alteraciones musculares o espásticas moderadas
- Pacientes con fobia al dentista (adulto aprensivo), niños de difícil manejo (no receptivos)
- Previa a cirugía
- Pacientes ASA I y II

**Pacientes con intolerancia a los anestésicos locales (anestesia
general)
** Pacientes con discapacidad física o mental severa (anestesia
general)

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA

Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva

Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.

Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.

Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía.

Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.

Agentes de administración por vía oral (sedación ligera)

Narcóticos: Meperidina

Ansiolíticos: *Hidroxizina
Prometacina

Benzodiacepinas: Diazepam
Flunitrazepam
*Midazolam

Hipnóticos: *Hidrato de cloral
BENZODIAZEPINAS

Sobre el SNC tienen actividad ansiolítica, sedante, hipnótica, relajante muscular, sedante, amnésica, anticonvulsivante y relajante del músculo esquelético.
Adm. oral o parenteral.

Indicaciones: Manejo de la ansiedad.
Inducción pre-anestésica.
Procedimientos odontológicos.
** uso ámbito hospitalario.

Diazepam (benzodiazepina ansiolítica con acción más sedante que hipnótica)
-Tiene una acción larga (vida media superior a 24 hrs.)
- No se usa mucho en odontología (receta-cheque ret.)
- Dosis: Diazepam Lab. Chile 5mg comp
0.1-0.2 mg/kg peso

Flunitrazepam (benzodiazepina hipnótica con acción más hipnótica que sedante)
- Es 10 veces más potente que el diazepam
- Acción intermedia (10-22 hrs.)
- Se administra con receta cheque
- Flunitrazepam Lab. Chile 2mg
niños: 0.5 - 1mg/dosis

MIDAZOLAM (benzodiazepina hipnótica)

- Acción ultra corta (1-2 hrs), demora 30-60 min. en hacer efecto
- Causa somnolencia
- Dosis niños: 0.5 - 0.7 mg /kg (30 min. antes de la atención)
dosis total máxima: 15mg
Presentación= Dormonid compr. 15 mg (adultos)
7.5 mg (niños)
otros nombres: Midazolam, Noctura

HIDRATO DE CLORAL (SEDANTE HIPNOTICO)

Administración oral, los efectos depresores pueden variar desde la sedación al sueño, apareciendo a la hora de administración.

No se encuentra disponible en el mercado farmacéutico nacional.
Puede solicitarse su preparación, (Ej: FASA), utilizando recetario retenido, de la siguiente manera:

Rp.Hidrato de cloral 20 gr
Agua destilada c.s.p. 100 ml

Dosis hipnótica en el niño: 30 - 50 mg/kg peso.

Efectos aparecen a los 15-30 min. y la actividad máx. se alcanza a la hora.

** uso ámbito hospitalario.

HIDROXIZINA

- Produce sedación y tiene actividad ansiolítica y
antihistamínica
- Administración oral
- Los efectos aparecen a los 30 min. y la activivdad máxima se alcanza a la hr o la hr 1/2
- Puede usarse en combinación con fármacos depresores del SNC (meperidina, H. de cloral) o con N2O
- Propiedades antieméticas

Dosis: 25mg 1 antes de la cita.
Fasarax, compr. 20 mg o jarabe 10 mg/5ml

SEDACION POR INHALACION: OXIDO NITROSO

Gas inerteatóxico que produce sedación, relajación y analgesia.

Ventajas:
- Niveles sanguíneos rápidos (baja solubilidad en plasma).
- Cuando se interrumpe su adm., los niveles sanguíneos disminuyen rápidamente.
- Facilidad para controlar la dosis (no debe exceder el 50% en el paciente pediátrico).
- Ausencia de efectos secundarios graves.

Indicaciones:
Niños que acepten el uso de mascarilla (en edad escolar).
Niños con ansiedad y/o angustia leve, pero que colaboran con el tratamiento.

Contraindicaciones:
- Niños con serios problemas de conducta que no colaboren
con el uso de la mascarilla.
- Niños pequeños.
- Niños con obstrucción nasal o problemas respiratorios.

Desventajas:
- Agente débil.
- Falta de aceptación por el paciente.
- Inconveniencia.
- Potenciación (combinación con otros sedantes).
- Equipamiento.

Administración

- Ajuste escalonado:
Se inicia con la concentración máxima de oxígeno y mínima de óxido nitroso y se va ajustando de acuerdo al grado de sedación alcanzado (se aumenta gradualmente).
- Una vez lograda la sedación se debe colocar la anestesia local.
- Luego de finalizado el procedimiento se debe administrar 100% de oxígeno por 5 min.
- Se debe mantener el contacto verbal con el niño para fomentar la relajación y reforzar una conducta cooperadora.

** Se puede hacer sedación combinada de midazolam + oxido nitroso y de hidroxicina + oxido nitroso.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

El método farmacológico para controlar la conducta del niño mediante sedación consciente, representa un área muy compleja y requiere capacitación adicional y especializada.

El niño con sedación deficiente puede continuar siendo un problema de control, mientras que el que recibió exceso de sedación puede convertirse rápidamente en una urgencia de vida o muerte en el consultorio dental.

ANTIBIOTERAPIA

Penicilina G o bencilpenicilina:
- Mayor actividad contra microorganimos G+, cocos G- y anaerobios no productores de b lactamasa. Poca actividad contra bacilos G-.
- Administración parenteral.

Dosis niños: 100.000 U.I. /kg/peso/día.
Inconvenientes: Acido lábil, sensible a betalactamasa

Fenoximetilpenicilina (penicilina V):
- Espectro semejante a penicilina G, tb sensible a betalactamasa.
- Administración oral (estable al pH gástrico, adm. lejos de comidas).
- Baja disponibilidad relativa (c/6hrs).

Dosis niños= 25-50mg /kg/peso/día en 4 dosis.

AMOXICILINA: Amplio Espectro (incluye a flora G+ y -).
Mayor capac. que penicilina G contra G-.
Absorción gastrointestinal 80 a 90%.
Puede administrarse cerca de las comidas.
Infecciones de la piel y tejidos blandos producidas por estreptococos, estafilococos no productores de penicilinasa, Escherichia coli y Proteus mirabilis.

Dosificación niños: 50 mg/kg peso/día cada 8 hrs (hasta 20 kg)
sobre 20 kg. 250-500mg c/8 hrs.

Amobiotic Lab. Chile Frasco suspensión 5ml/250mg
Amoval Lab. Saval
Abiolex Lab. Andrómaco
Aminopexil Lab. Bagó

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

El ácido clavulánico es un un inhibidor de la betalactamasa, evita que las bacterias destruyan la amoxicilina.
Se indica principalmente en infecciones de la piel y tejidos blandos, en particular celulitis y abscesos dentales con celulitis diseminada que son a menudo producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Bacteroides spp. Algunas cepas de estos gérmenes producen beta-lactamasas, lo cual hace que no sean sensibles a amoxicilina sola.

Dosificación niños:
Ambilan Lab. Chile Suspensión 5ml/250 mg amoxic-62.5 a.c.
50mg/kg/día cada 8 hrs
Clavinex Lab Saval
Augmentín Lab. GSK

Ambilan BID 5ml/400mg amox.- 57mg a.c.
Clavinex DUO 5ml c/12 hrs.

CLOXACILINA

- Pertenece al grupo de las penicilinas "antiestafilocócicas" ya que fue desarrollada para tratar infecciones ocasionadas por estafilococos productores de beta-lactamasa. Es activa contra estafilococos, microorganismos sensibles y resistentes a la penicilina, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, es menos activa que la penicilina G contra bacterias sensibles a la penicilina, Enterococcus faecalis y microorganismos gramnegativos.
- Adm. oral o parenteral.

Dosis niño= 50 mg/kg/peso/día cada 8 hrs.

FLucloxacilina Lab. Chile Suspensión 125mg/5ml - 250mg/5ml
FLucloxacilina Lab. Andrómaco Suspensión 250mg/5ml
Vitalpen Lab. Labomed Suspensión 250mg/5ml

ERITROMICINA

Antibiótico macrólido bacteriostático.
Administración oral o parenteral.
Buena absorción por vía oral (debe ir con recub. entérico).
Alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina.

Dosis niños= 50 mg/kg/día cada 8 hrs.

Eritromicina Lab. Andrómaco Suspensión 5ml/200-400mg
Eritromicina Lab. Mintlab
Eritromicina ES Lab. Chile
Mercina Lab. Mepro

CLARITROMICINA

Macrólido derivado de la eritromicina con las siguientes
ventajas:- mejor absorción gastrointestinal.
- distribución mejorada.
- vida media larga (adm. c/12 hrs.).
- alternativa en pctes. alérgicos a la penicilina.

Dosis niños= 7.5 mg/kg peso cada 12 hrs.

Pre-clar Lab. Chile
Euromicina Lab. Saval Suspensión 5ml/ 125-250 mg
Clarimax Lab. Andrómaco

AZITROMICINA

Macrólido derivado de la eritromicina con las siguientes ventajas:
- mejor absorción que otros macrólidos.
- mayor volumen de distribución, altas [ ] en los tej.
- vida media prolongada, adm. c/ 24 hrs.
- mejor tolerancia gastrointestinal.

Dosis niños=
Azitrom Lab. Chile Suspensión 5ml/200mg
10mg/kg 1º día
5mg/kg diarios por los siguientes 4 días
Abacten Lab. Andrómaco
Trex Lab. Saval

ENDOCARDITIS BACTERIANA

La endocarditis infecciosa es una inflamación de las válvulas cardíacas (endocardio).

La endocarditis usualmente es el resultado de una bacteremia (presencia de bacterias en la sangre), que es común durante algunos procedimientos odontológicos, entre otros.

Las bacterias en el torrente sanguíneo se pueden establecer en las válvulas cardíacas dañadas y multiplicarse para crear una vegetación o masa de bacterias vivas. Estas masas pueden formar coágulos que se desprenden y viajan al cerebro, los pulmones, los riñones o el bazo.

La mayoría de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopatía subyacente.

El Streptococcus viridans, es responsable de cerca de la mitad de todas las endocarditis bacterianas. Otros organismos comunes son los Staphylococcus aureus, S. epidermidis y E. faecalis.

Tratamientos que requieren profilaxis:

Todos los procedim. dentales que involucren la manipulación de tej. gingival, o de la región periapical o la perforación de la mucosa oral

Procedimientos dentales donde NO se recomienda profilaxis:
- Inyecciones de anestesia de rutina en tejidos no infectados.
- Toma de Rx dentales.
- Colocación de prótesis u aparatos de ortodoncia extraíbles.
- Ajuste de aparatos de ortodoncia.
- Colocación de braquet ortodóncicos.
- Pérdida de dientes temporales.
- Sangrado por daño en los labios o en la mucosa oral.

Indicaciones:
- Pacientes con antecedentes de EBSA.
- Cardiopatías congénitas.
- Válvula cardíaca protésica.
- Receptores de trasplantes cardíacos con enferm. Cardíaca
valvular.

Régimen para procedimientos dentales:

Esquema terapéutico niños= Amoxicilina 50 mg/kg peso 1 hora antes de la atención.

En pacientes alérgicos a las penic.:
Clindamicina 20 mg/kg/peso 1 hr. antes
Claritromicina o Azitromicina 15 mg/kg peso 1 hr. antes.