Defectos de Refracción del Ojo: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo y Presbicia

Defectos de refracción

La agudeza visual es la distancia existente entre 2 puntos que el ojo puede distinguir como tales.

Fisiología de la agudeza visual

El proceso comienza con el estímulo luminoso, continúa con la química de los fotorreceptores, la vía visual aferente y eferente, hasta llegar a la corteza visual.

Cartillas de Snellen

Existen diferentes tipos de cartillas para medir la agudeza visual, tanto en letras como en iliterados.

Métodos de exploración de la agudeza visual

Mínimo de capacidad visible, estereopsis, visión tridimensional, aberraciones y agudeza visual.

Según la Organización Mundial de la Salud, la agudeza visual se clasifica en:

1. Visión normal (0.4-1)
2. Visión subnormal (0.1-0.3)
3. Ceguera (<0.1)

Agudeza visual menor de 0.05

La agudeza visual menor de 0.05 se clasifica en:

1. Visión de cuenta de dedos: contar los dedos de la mano a cierta distancia expresada en metros.
2. Visión de movimientos de la mano.
3. Visión y proyección correcta de la dirección de la luz de la linterna.
4. Visión de luz solamente.
5. No percepción de luz.

Valores normales de agudeza visual

Los valores normales se establecen en:

• < 0,5 en niños/as menores de 4 años de edad.
• < 0,8 en niños/as de 4 o más años de edad.
• < 1 en niños/as de 7 o más años de edad.

La diferencia de agudeza visual entre ambos ojos debe ser > 0,1.

Examen de agudeza visual

El paciente permanece de pie a una distancia de 20 pies (6 m) de la tabla. Se deben retirar los anteojos o lentes de contacto. Ambos ojos deben permanecer abiertos y uno de ellos se cubre con la palma de la mano, con un vaso de papel o con un trozo de papel, mientras se le lee en voz alta la línea o pequeña fracción de letras que la persona pueda leer en el cartel.

La agudeza visual se expresa como una fracción. El número superior se refiere a la distancia entre el paciente y la tabla, la cual generalmente es de 20 pies (6 m). El número inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podría leer la misma línea que la persona leyó correctamente. Por ejemplo, 20/20 se considera normal; 20/40 indica que la línea que el paciente leyó correctamente a los 20 pies (6 m) pudo ser leída por una persona con visión normal a los 40 pies (12 m).

Miopía

La convergencia de los rayos luminosos se produce en la cavidad vítrea y, tras cruzarse, llegan a la retina, formando círculos de difusión con imágenes desenfocadas. Solo se ven con nitidez los objetos situados en un punto remoto, que estará más cercano cuanto mayor sea la miopía.

Etiología

• Miopía axial: se produce por aumento del diámetro anteroposterior del ojo. Es la más frecuente.
• Miopía de curvatura: por aumento de la curvatura corneal o, más raramente, del cristalino; generalmente son poco intensas (inferior a 6 D), salvo en algunas situaciones patológicas infrecuentes (queratocono y lenticono).
• Miopía de índice: por aumento del índice de refracción del cristalino, como ocurre en la catarata nuclear incipiente.

Clínica

• Miopía simple: constituye una variante fisiológica de la normalidad, que estadísticamente siempre es lógico que aparezca. Esta miopía no suele sobrepasar los 6 D y es de evolución limitada hasta los 22 o 23 años.
• Miopía patológica, magna, progresiva o maligna: corioretinosis miópica, atrofia coriorretiniana generalizada, la cual puede afectar tanto a la mácula (cuya consecuencia será la reducción de la agudeza visual) como a la retina periférica, con la aparición de degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina, cuya incidencia está muy aumentada en esta miopía.

Tratamiento

Cristales negativos o cóncavos, que divergen los rayos incidentes de luz.

La corrección de la miopía con lentes de contacto aporta grandes ventajas, sobre todo en miopías altas, al minimizar los efectos de aberración periférica y de reducción de la imagen retiniana que producen las gafas.

El láser excímer actúa reduciendo el poder dióptrico de la córnea mediante la ablación de sus capas superficiales. Es un procedimiento altamente efectivo, consiguiendo visión útil, superior a 0.5, sin lentes en el 95% de los casos. Las técnicas incluyen:

• Queratomileusis in situ con láser excímer (LASIK), para grados mayores de miopía (hasta 15 D).
• Queratectomía fotorrefractiva (RFR o PRK), para corrección de miopías hasta 10 D.
• Corte lamelar no refractivo utilizando un microqueratomo (levantando un lenticulo corneal de 160 micras), fotoablación refractiva con láser excímer y sustitución posterior del lenticulo en su lugar.

En la PRK se realiza una desepitelización corneal central y la ablación de una cantidad predeterminada del estroma superficial, consiguiendo de este modo un aplanamiento central de la curvatura corneal.

Complicaciones

1. Mancha de Fuchs (nóvulos) y maculopatía de Fuchs.
2. Desprendimiento de retina.

Hipermetropía

Error de refracción en el que los rayos luminosos incidentes convergen por detrás de la retina con el ojo en reposo. La hipermetropía total estaría constituida por la suma de:

• Hipermetropía latente: compensada por el tono fisiológico del músculo ciliar (1 D). Solo se revela cuando anulamos la acomodación farmacológicamente.
• Hipermetropía manifiesta: produce sintomatología, debido a que precisa un sobreesfuerzo acomodativo, que puede llegar a compensarla totalmente (hipermetropía facultativa) o no (hipermetropía absoluta), con la consiguiente disminución de la agudeza visual.

Etiología

• Hipermetropía axial: por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milímetro de acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropías mayores de 6 D, salvo en situaciones patológicas como la microftalmia, en las que pueden superar los 20 D. Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropía de 2 a 3 D puede considerarse fisiológica en el niño.
• Hipermetropía de curvatura: por aplanamiento de la córnea congénito o adquirido (por traumatismo o enfermedad corneal).
• Hipermetropía de índice: por disminución del poder de convergencia del cristalino, lo que ocurre en el adulto fisiológicamente (aparece la hipermetropía facultativa y latente) y en diabéticos.
• Hipermetropía por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxación posterior: en ambas situaciones se produce una hipermetropía acusada.

Clínica

Visión borrosa, sobre todo de cerca, pero también de lejos. Son más frecuentes los síntomas de fatiga ocular o astenopía acomodativa (cansancio, dolorimiento, irritabilidad ocular, lagrimeo), la hiperemia conjuntival, la tendencia a padecer orzuelos y blefaritis de repetición, así como cefaleas.

El estrabismo convergente acomodativo en niños con mala relación entre acomodación y convergencia: en un intento de mejorar la agudeza visual forzando la acomodación, aun a costa de la pérdida de visión binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si esto no se trata adecuadamente se produce una ambliopía (ojo vago) del ojo desviado.

El examen del fondo de ojo puede revelar en algunos pacientes una pseudopapilitis (papila pequeña de aspecto congestivo).

Las hipermetropías elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ángulo estrecho, por ser ojos pequeños con córnea aplanada y cámara anterior poco profunda.

Tratamiento

Gafas con lentes convexas o positivas, ya que las lentes de contacto generalmente son mal toleradas. Se tolera mejor la hipocorrección, aunque en caso de existir estrabismo, la corrección debe ser la hipermetropía total, para lo cual se recurre a la cicloplejía mediante fármacos (tropicamida, ciclopentolato o atropina).

Astigmatismo

Estado refractivo en el que no puede formarse una imagen puntual en la retina. Existe una desigualdad en la refracción en cada meridiano, lo que da lugar a que no se forme un punto focal simple sino dos líneas focales.

Clasificación

• Astigmatismo regular: es el más frecuente. Se produce cuando los 2 meridianos refractivos principales forman un ángulo recto. Si el meridiano vertical es más convergente que el horizontal se denomina astigmatismo directo o a favor de la regla, y si ocurre lo contrario, indirecto o contra la regla. Cuando los meridianos de curvatura máximo y mínimo no coinciden con el vertical y horizontal se denomina astigmatismo oblicuo.
• Astigmatismo irregular: se produce por falta de regularidad en las superficies refringentes, generalmente la córnea (cicatrices corneales) y más raramente el cristalino (opacidades incipientes, lenticono). Es difícilmente corregible con lentes, pues los meridianos principales no forman ángulo recto.

Produce una disminución de la agudeza visual tanto en visión lejana como cercana, así como una percepción defectuosa de las imágenes, que se ven alargadas. Los síntomas de astenopía acomodativa son frecuentes, por el esfuerzo para ver nítidamente.

Tratamiento

• Lentes cilíndricas o esferocilíndricas si, como es habitual, se presenta asociado a un defecto esférico.
• La corrección mediante lentes de contacto es posible, pero generalmente por ser poco tolerada y con peores resultados ópticos que los defectos de tipo esférico.
• El láser excímer permite corregir astigmatismos moderados, hasta unas 4 D, con ciertas garantías en los miopías y resultados concluyentes en los astigmatismos hipermetrópicos.

Músculo ciliar y cristalino

El músculo ciliar sujeta al cristalino a través de filamentos suspensorios. Cuando el músculo ciliar está relajado, los filamentos están tensos, estirando el cristalino. Durante su contracción, el músculo ciliar se cierra en parte, por lo que las fibras de la zónula se distienden, permitiendo que el cristalino se engrosе en su centro, lo que a su vez aumenta su poder refractivo.

• Córnea: +43 dioptrías de índice de refracción de su tejido interno (valor medio de 1,37 en relación con el vacío), y de la curvatura de sus superficies menisco, donde su cara externa o anterior es convexa con un radio de curvatura de 7,8 mm en su centro, disminuyendo esta curvatura a medida que se avanza hacia la periferia, y su capa interior o posterior es cóncava con un radio de curvatura de 6,5 mm.
• Cristalino: +22 dioptrías de índice de refracción (valor medio de 1,45 en relación con el vacío) y de la curvatura de sus superficies. El cristalino no acomodado (relajado) es una lente con sus 2 caras convexas y asimétricas, ya que la cara anterior tiene un radio de curvatura de 10 mm y la posterior de 6 mm. Está situado a 3 mm por detrás de la córnea.

Presbicia

La presbicia o presbiopía es la pérdida del poder de acomodación necesario para la visión cercana. Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 años y se debe a una combinación de factores: alejamiento progresivo del punto próximo.

Clínica

La dificultad en la visión cercana es la consecuencia de la disminución de la amplitud de acomodación, que hacia los 45 años es de solo 3,5 a 4 D. Por ello, a esta edad la lectura exige trabajar continuamente en el punto próximo, 28 a 30 cm, ejercitando toda la acomodación disponible, apareciendo fatiga ocular e incluso cefalea. Esto puede compensarse alejando la distancia de trabajo, pero llega a ser incómodo e incapacitante.

Tratamiento

• Prescribir lentes positivas para ayudar a la acomodación y acercar el punto próximo a una distancia cómoda para el paciente: 1 D a los 40 años, 2 D a los 50 años y 3 D a los 60 años, que habría que sumar a la corrección necesaria para lejos.
• Prescribir lentes bifocales o multifocales, que permiten trabajar a distintas distancias sin necesidad de cambiar continuamente de gafas.

La capacidad de acomodación del ojo se reduce con la edad como consecuencia de un crecimiento progresivo del cristalino en su zona ecuatorial. Se acorta el espacio entre su borde y el músculo ciliar, por lo que las fibras de la zónula no se tensarían y no se conseguiría el cambio deseado en la geometría del cristalino.

Tratamientos quirúrgicos emergentes

• Prótesis de PMMA en los 4 puntos cardinales oblicuos del ojo, a modo de bandas de expansión, que fijan la esclerótica del cristalino (técnica de injertar segmentos de expansión esclerall de PMMA).
• Tratamiento con láseres fríos infrarrojos.
• Implante de lentes intraoculares multifocales.