Documentacion sanitaria

HISTORIA CLINICA: conjunto de documentos donde queda registrada la actividad sanitaria del paciernte o ususario. Nos la podemos encontrar en formato digital o papel pero siempre en papel. H ay un orden logico pero cada hospital o centro tendra su propio protocolo 1º HOJA DE ANAMNESIS: en ella se recoge informacion del paciente valorado mediantes preguntas y exploracion fisica y en ella nos podemos encontrar datos de la historia actual del paciente, historia pasada d salud y enfermedad (intervenciones, enfermedades importante), enfermedades o historia d perentesco(enfermedad d padre o madre), historia personal(datos personales, habitos) FUENTE DE OBTENCION D DATOS: *del propio paciente  *d un familiar o amigo  *d la historia clinica                                   *d otros profesionales TECNICAS D OBTENCION D DATOS: *a traves d entrevista al paciente familiares   *a traves d la exploracion desde q se ve al paciente   *a traves d las pruebas diagnosticas     *a traves de la exploracion fisica(inspeccion, palpacion, auscultacion, percusion)   2º HOJA DE REGISTRO:en ella se registra las constante vitales(T, TA, FC, FR)desde q ingresa hasta q se le da el alta al paciente. tambien se anota los aportes y perdidas d liquidos para llevar un equilibrio hidroelectrico y ademas se puede hacer un control d glucemia SE ANOTA COMO APORTE:*todos los liquidos q se beban x boca(agua, zumo) *comidas  *sueroterapia  *medicacion SE ANOTAN COMO PERDIDAS: *vomitos *drenajes(pleuravac, redon(articulaciones) penrose(heridas suturas)  *orina  *sudor *hemorragias  *heces  3ºHOJA DE EVOLUCION MEDICA: solo escribe el medico realizando un seguimiento al paciente  4ºHOJA DE TRATAMIENTO MEDICO:  dieta, sueroterapia, medicacion VO o IV, control d diuresis  5ºHOJA DE EVOLUCION D ENFERMERIA 6º HOJA D TRATAMIENTO D ENFERMERIA  7º HOJA DE INTERCONSULTA 8º HOJA DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: peticiones d pruebas( analitica, RX), informe d dichas pruebas 9º OTRAS DOCUMENTACIONES: hhoja d escala d valoracion, consentimiento d pruebas,operaciones, solicitud d estudio radiologico, informe de ingreso, informe d alta, COLORES D GRAFICA: tension arterial TA. TEMPERATURA. frecuencia cardiacaFC. frecuencia respiratoria FR                                                                                                                                        MATERIALES D MOVILIZACION: camilla ambulancia, silla d rueda o traslado, lona  d movilizacion, camilla cuchara, camilla nido, camas hospitalarias, camilla plegable, silla evacuacion,         MATERIALES D INMOVILIZACION:tablero espinal, coreas d sujecion, collarin cervical, inmovilizador tetracameral( dama d elche), chaleco espinal fernokit, colchon vacio, ferula metalica maleable, ferula hinchable y neumatica, ferula d vacio, ferula d traccion, ferula rigida