Documentación Sanitaria e Historia Clínica en Odontología: Normativa y Gestión

1. Documentación Sanitaria

Definición: Conjunto de documentos elaborados en la atención al paciente y gestiones administrativas derivadas.

Tipos por contenido:

• Clínica: Relacionada directamente con la salud del paciente y su asistencia.
• No clínica: Gestión, organización y administración de recursos del centro.

2. Clasificación de Documentos Clínicos

• Físicos: Papel, digital/CD/USB, radiografías. Conservación obligatoria: mínimo 5 años desde el alta.
• Proceso asistencial: Anamnesis (contacto), exploraciones/pruebas (analíticas/Rx), tratamiento/evolución.
• Estructura: Identificables (nombre, nº historia) o No identificables (etiquetas/códigos).
• Normalización: Regula dimensiones (DIN A4), calidad, simbología, márgenes y terminología.

3. Documentos de Uso Habitual en Clínica Dental

• Clínicos: Citación, solicitudes/volantes, peticiones, interconsulta, informes, justificantes, Consentimiento Informado (CI).
• No clínicos: Facturas, pedidos, albaranes, fichas de almacén, inventario, planes de autoprotección, limpieza.

4. Características de los Documentos Clínicos

• Integrados: Incorporados en la historia clínica (HC).
• Normalizados: Poseen una estructura fija.
• Identificados: Identifican claramente al paciente y al profesional.
• Veraces: Tienen un estricto valor legal.
• Fácil comprensión: Claros y sin abreviaturas confusas.
• Confidenciales: Almacenados en un lugar seguro.

5. Historia Clínica (HC) en Odontología

Definición: Documento médico-legal cronológico. Recoge datos, valoraciones e informes de la evolución del paciente. Se abre en el primer contacto.

Premisa legal: "Lo que no se registra, no se ha hecho".

Marco legal: Ley 41/2002 (Autonomía del Paciente).

Propiedad: El centro sanitario es el propietario de la HC. El paciente tiene derecho a copia/informe, no a la HC original.

Características de la HC: Única, Integrada, Secuencial (orden cronológico), Acumulativa, Ordenada, Auténtica, Identificada, Conservable.

Estructura/Contenido: Anamnesis, Exploración física (extra e intraoral), Diagnóstico, Plan de tratamiento y Documentación complementaria.

Usos y Acceso:

• Uso clínico asistencial.
• Judicial, epidemiológico, docencia o investigación (requiere anonimato salvo consentimiento). Excepción: orden judicial directa.
• Personal administrativo: acceso limitado solo a sus funciones correspondientes. Todos bajo deber de secreto.

6. Consentimiento Informado (CI)

Definición: Documento médico-legal basado en la autonomía del paciente para aceptar/rechazar un tratamiento.

Forma de emisión:

• Verbal: Regla general.
• Escrito: Obligatorio en cirugías, pruebas diagnósticas/terapéuticas invasivas o procedimientos con riesgo.

Revocabilidad: El paciente puede revocarlo libremente en cualquier momento.

Excepciones (No hace falta consentimiento): Riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física/psíquica del paciente.

CI por Representación (Familia/Representante legal): Paciente incapaz de decidir, incapacitado legalmente o menor de edad (en menores de 16 años se informa a los padres y se cuenta con su opinión).

Información obligatoria (Art. 10): Consecuencias seguras, riesgos (personales/profesionales/del tipo de intervención) y contraindicaciones.

7. Calidad y Gestión de la Documentación

• Exactitud y Precisión: Registro correcto de los datos.
• Completitud: Rellenar todo (si no hay, poner "sin antecedentes de interés").
• Claridad: Cuidar la ortografía y la caligrafía.
• Objetividad: Sin juicios de valor. Citas del paciente entre comillas.
• Inmediatez: Registrar en el acto.
• Fases finales: Archivado (cronológico/alfabético/numérico), conservación (mínimo 5 años) y expurgo (destrucción garantizando confidencialidad).