Enfermedad de tauri

CASO Clínico

Paciente de 10 meses, sexo femenino, procedente de Rocha, primera Hija de la pareja de padres no consanguíneos, Padre 62 años de edad y madre de 28 al momento del nacimiento de la paciente. No se aprecia situación similar en La familia. En la figura 1 se muestra el Familiograma. Embarazo bien Controlado, parto a término, eutócico. Peso al nacer: 3.230 g. Perímetro Cefálico (PC): 33 cm. Talla: 50 cm. Sin patología perinatal. Controlada en Salud, esquema de vacunación vigente, con buen crecimiento y desarrollo hasta Los 7 meses. Posteriormente, perdida de conductas adquiridas sin nuevos logros En las diferentes áreas del desarrollo. A los 10 meses presentaba pobre Seguimiento visual, sin sonrisa social, hipotonía generalizada que dificultaba La sedestación y el sostén cefálico. No balbucea. No toma objetos. Irritabilidad excesiva. Desde los 7 meses, no había habido ganancia de peso, Presenta vómitos reiterados y dificultad en la alimentación.

Ingresa al Hospital Pedíátrico, derivada por pediatra tratante: Al Examen se destaca: paciente reactiva, Facies inexpresiva, irritable, llanto Monótono. Peso: 7,350 g (P3-P15), talla: 66 cm (P3-P15), PC: 44 cm (P15-P50).

Piel y mucosas: sin lesiones en piel, normo coloreadas. Cardiovascular: Ritmo regular 120 cpm, ruidos bien golpeados. No soplos. Pleuropulmonar: FR 50 rpm. No Tirajes. Buena entrada de aire bilateral. Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias. Psico neuromuscular.

Glasgow 15. Pupilas simétricas y reactivas. No fija ni sigue con La mirada. Hipotonía axial de los músculos flexores, hipertonía de los cuatro Miembros a forma de cuadriparesia espástica con pulgares incluidos, reflejos Vivos, Babinski bilateral. Fontanela anterior normotensa con latido. Resto del Examen físico sin alteraciones.

De la paraclínica solicitada se destaca: Gasometría, ionograma con Cloremía, glicemia y amonio: Normales, Pesquisa neonatal ampliada por Espectrofotometría de masas en tándem en gotas de sangre en papel de filtro: Perfil de aminoácidos y perfil de acil- carnitinas normales.

El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostro: Aspecto límpido sin coágulos, sedimentos nulos proteínas: 0,78 g/L, Glucosa: 0,53 g/L, Lactato 1,88 mMol/L (0,6-2,8), 0 elementos.

En la resonancia magnética (RM) de cráneo: Parénquima encefálico De morfología conservada con adecuada distribución de la sustancia blanca y Gris. En la sustancia blanca de centro ovales se identifica alteración en la Intensidad de la señal caracterizada por hipointensidad en T1 e hiperintensidad En las secuencias ponderadas en T2. Esta alteración es bilateral y simétrica, Sin efecto de masa, compatible con desmielinización.

RM con espectroscopia: alteración en los picos obtenidos, Caracterizado por disminución de la N-acetil-aspartato, con aumento de la Colina y de los picos de lactato.

Los potenciales evocados auditivos y visuales mostraron disfunción Bilateral.

Estudios electrofisiológicos: alteración de las velocidades de Neuroconduccion periférica con participación mielínica y axonal.

En el estudio dinámico de la deglución se confirmó alteración del Tercer tiempo con pasaje de escasa cantidad de contraste hacia vías Respiratorias altas y bajas.

Con el diagnóstico clínico de encefalopatía progresiva de inicio En el primer año de vida, caracterizado por regresión psicomotriz, Irritabilidad, cuadriparesia espástica, alteración sensorial visual, sumado a Los hallazgos neuro imagenológicos del compromiso de sustancias blanca.

Teinorraquia, alteraciones de las vías visuales y auditivas, y de Las velocidades de conducción nerviosa periféricas, se planteó, en primer Lugar, que pudiera corresponder a un EK o a una leucodistrofia metacromática, y Se solicitó dosificación de la actividad galactocerebrosido-o-galactosidasa y Arisulfatasa A en leucocitos y dosificación de sulfatados en orina. Los Resultados fueron: galactocerebrosido-o-galactosidasa: Valor hallado: 0,80 Nmol/h/mg de proteínas (valor de referencia: 11,0-39,0 nmol/h/mg de proteínas). Arisulfatasa A: Valor hallado: 8,40 nmol/h/mg de proteínas (valor de Referencia: 7,40-17,30 nmol/h/mg de proteínas). La excreción de sulfatidos en Orina mostro valores dentro de los rangos normales.

Discusión

Se trata de una lactante 10 meses, morfológicamente normal, con Pérdida de los hitos del desarrollo, detención del crecimiento y cambio de Conducta habitual dado por irritabilidad en los últimos meses. Se destaca del Examen físico un síndrome piramidal a forma de cuadriparesia espástica, estos Hallazgos orientan a una enfermedad neurológica progresiva de origen Metabólico, un error congénito del metabolismo. Frente a este planteo es Necesario recurrir al estudio imagenológico para orientar al tipo de Enfermedad.

Distintos autores sostienen la RM del cráneo en oportunidades Resulta el estudio de elección frente al planteo etiológico de un error Congénito del metabolismo tal como se evidencio en este caso, su resultado fue Muy orientador de una enfermedad desmielizante, al ser analizado junto a la Historia clínica, elementos del examen físico, disminución de velocidad de Conducción e hiperproteinirraquia, con estos elementos. Se plantea diagnóstico De probable leucodistrofia. Entre ellas, en primer lugar, enfermedad de Krabbe Y en segundo lugar leucodistrofia metacromática, en este caso se confirmó el Diagnóstico de EK a través de la dosificación de la actividad Galactocerebrosido-o-galactosidasa en leucocitos.

La enfermedad de Krabbe es producida por el déficit congénito de La enzima galactocerebrosido-o-galactosidasa que origina la acumulación de sus Dos sustratos: galactocerebrosido y psicosina. Esta deficiencia altera el Metabolismo de la mielina ocasionando el depósito intracelular progresivo de Galactocerebrosido a nivel de los macrófagos, principalmente en el sistema Nervioso central, formando las células globoides patognomónicas de esta Enfermedad, ocasionando la muerte celular y el consiguiente daño tisular.

Desde la perspectiva patogénica, el aumento de la psicosina Produce efecto toxico que lleva a la muerte celular precoz por medio de la Alteración del metabolismo de las mitocondrias, de los peroxisomas y la Inducción de la apoptosis. El daño y la muerte progresivos especialmente de la Oligodendroglia explicarían que la formación de mielina y de las moléculas que La componen vaya disminuyendo en cantidad a medida que la patología avanza Ocasionando la progresión clínica de la enfermedad.

La forma clínica mas frecuente de EK es la infantil como es el Caso descrito en esta publicación. Se presenta en lactantes, de 3 a 6 meses de Vida, hasta entonces aparentemente sanos tal como ocurríó en este caso. La edad Tiene relación con la importancia de este periodo en la mielinización del Sistema nervioso. La irritabilidad marcada, el llanto persistente, el Sobresalto exagerado ante los sonidos y la tendencia al opistotonos son los Primeros síntomas que llaman la atención de los padres. Pronto se hacen Evidentes la falta de adquisición de nuevas conductas, la dificultad para Alimentarse y la presencia de vómitos. La mayoría de estas manifestaciones se Observaron en este caso. La paciente tuvo un periodo libre de síntomas en el Cual cumplido con las pautas del desarrollo de acuerdo a las guías nacionales: A nivel motor se sentaba con leve apoyo, en la coordinación tenía prehensión Voluntaria, en el área del lenguaje balbuceo imitativo y a nivel del área Social: reconocía caras familiares, realizaba juegos con las manos y juegos Cara-cara.

Se subraya la de regresión de pautas madurativas (perdida de hitos De maduración previamente logrados) como hecho fundamental a tener presente por El pediatra para el planteo de una afección neurodegenerativa de base genética. En el caso que se presenta, el pediatra tratante detecto este elemento de Alarma, así como, irritabilidad excesiva y dificultad en la alimentación. Esto Motivo derivación a un nivel terciario para completar el diagnóstico y adoptar Decisiones terapéuticas. Se destaca la importancia de la vigilancia sistemática Del desarrollo del niño y la aplicación periódica de instrumentos de pesquisa Que permitan detectar alteraciones en forma oportuna, como en el caso Reportado.

El bajo incremento ponderal que presentaba es debido en parte al Trastorno en la deglución y vómitos que se asocian a la EK, lo que dificulta la Alimentación ocasionando el deterioro nutricional progresivo.

Dentro de la forma infantil de la EK, se distingue además una Variedad de presentación infantil tardío, que se manifiesta en los niños entre Los 6 meses y los 3 años de vida, también con irritabilidad marcada, ataxia, Síndrome piramidal y deterioro psicomotor progresivo.

Frente a un cuadro clínico sugestivo de EK la investigación Inicial debe incluir el examen del LCR y el estudio de neuroimagen. Los Estudios iniciales para valoración metabólica básica suelen ser normales. A Nivel del LCR se puede encontrar en la mayoría de los casos una Hiperproteinorraquia, a nivel cercano a 100 mg/dl como en este caso. La Resonancia magnética (RM) de cráneo muestra lesiones de atrofia, principalmente Donde la mielinización es mas precoz. Lesiones simétricas de sustancia blanca Con afectación periventricular y atrofia cerebral progresiva también son Descritas. Las imágenes de atrofia son tardías en la evolución de la Enfermedad. Lo mas carácterístico en la RM en el primer año de vida es el Aumento de la señal en T2 a nivel de la sustancia blanca profunda y Periventricular, particularmente en el sector frontal posterior y parietal Anterior, y de los núcleos profundos y de la sustancia blanca de cerebelo.

La RM con espectroscopia, permite la detección del compromiso de Sustancia blanca antes que esta se vea evidente por la RM convencional. En la EK la espectroscopia presenta la sustancia blanca elevaciones de los niveles Mioinositol, colina y creatina, junto a la disminución de N-acetil-aspartato. En forma inconstante, puede observarse un aumento del pico de lactato. En este Caso se observó una disminución de la N-acetil-aspartato, con aumento de la Colina y de los picos de lactato. Estos hallazgos reflejan el proceso de Desmielinización proliferación de las células de la glía y destrucción neuro Axonal.

Otras alteraciones que se pueden observar es la disminución Progresiva de la velocidad de conducción neural periférica y deterioro Progresivo de los potenciales visuales auditivos y visuales como se observa en Esta publicación.

El diagnóstico de certeza de esta enfermedad se realiza a través De la dosificación de la enzima galactocerebrosido-o-galactosidasa Habitualmente en leucocitos, la cual se encuentra disminuida.

El pronóstico de la patología es muy malo dado que la muerte se Produce entre el primer y segundo año de vida. Hasta el momento no se encuentra Disponible un tratamiento efectivo que logre evitar el curso progresivo e Inexorable de la EK. Se han realizado investigaciones científicas en animales De experimentación por medio de trasplante de células hematopoyéticas Troncales, con resultados variables. Estos pacientes deben recibir medidas Generales tendientes a mejorar la calidad de vida.

Actualmente el objetivo del diagnóstico es para orientación Familiar en base a asesoramiento genético, por tratarse de una enfermedad Genética con herencia autosómica recesiva, el riesgo de recurrencia es del 25% En cada futura gestación de la misma pareja. Es importante saber que es posible El diagnóstico prenatal mediante el análisis de la actividad de la enzima Galactocerebrosido-o-galactosidasa de vellosidad coriales o de cultivos de Amnióticos. Para algunos autores, se debería evitar el diagnóstico prenatal Basado solamente en el análisis directo de las vellosidades coriales pues la Toma de muestra conlleva el riesgo de contaminación con tejido materno que Presenta niveles enzimáticos por sobre los rangos de diagnóstico. El Diagnóstico prenatal también es posible realizando estudio molecular de ADN Fetal, pero para ello es indispensable conocer las dos mutaciones en el caso índice o afectado de la familia previa al diagnóstico prenatal. Dado que las Enfermedades neuro metabólicas son pocos frecuente, es fundamental su sospecha Clínica. Su expresión clínica es muy diversa, pero para el grupo de afecciones Lisosomales como es el caso de la EK, el pediatra debe considerar esta Posibilidad, ante la presencia de síntomas neurológicos progresivos y Persistentes con o sin compromiso de otros sistemas orgánicos.

Es relevante la evaluación del desarrollo en el primer nivel de Atención dado que algunas de estas enfermedades tienen tratamiento específico Como pude ser el trasplante de precursores hematopoyéticos o terapia de Reemplazo enzimático y mejor pronóstico a largo plazo cuanto más precoz sea el Mismo, a lo que se suma en todos los casos, el valor del asesoramiento genético A los padres. Jerarquizamos la importancia de la utilización sistemática de la Guía nacional de vigilancia del desarrollo en el niño que sugiere referir al Niño cuando se detecte: la falta de uno o mas logros en diferentes áreas, Presencia de signos de alerta, retroceso o perdida de uno o mas logros Adquiridos o si el examen clínico presenta signos de organicidad.

PREGUNTAS DEL CASO

1.  ¿Qué Es la enfermedad de Krabbe?

Es un error metabólico de herencia autosómica recesiva, debido a La deficiencia de la enzima lisosomal galactocerebrosidasa. Este defecto causa La acumulación anormal de un esfingolípido no degradado, el galactocerebrósido, Que da lugar a células de aspecto globoide en el sistema nervioso central y Periférico, por lo que la enfermedad se denomina también leucodistrofia de Células globoides.

2.  ¿Qué Es la galactocerebrosidasa?

Es una enzima lisosomal que degrada diversos lípidos (grasas) Complejos, los glucoesfingolípidos, entre ellos los galactocerebrósidos.

3.  ¿Qué es la mielina?

La mielina es una capa grasa que recubre las fibras nerviosas (axones). Su misión es aislar y proteger a los axones para que conduzcan los Impulsos nerviosos más rápida y eficazmente.

Los axones recubiertos de mielina tienen un aspecto blanquecino, Por lo que se conocen en el cerebro como sustancia blanca. La acumulación de Esfingolípidos produce un daño estructural en la mielina que conduce finalmente A la degradación y posterior destrucción de la misma, que se denomina Leucodistrofia (destrucción de la sustancia blanca), con presencia de células Globoides, que dan nombre a la enfermedad.

4.  ¿Qué ocurre cuando hay una deficiencia De galactosilcerebrosidasa?

no pueden degradarse, se acumulan y depositan en las células Nerviosas, causando la muerte celular. La psicosina es especialmente citotóxica Para los oligodendrocitos, células importantes en la síntesis de mielina.

5.  ¿Qué ocurre en el caso de un niño/a que nace con Una deficiencia de galactocerebrosidasa?

Por qué se produce una deficiencia de galactocerebrosidasa Herencia autosómica recesiva. Cada una de las reacciones del metabolismo que Van a dar lugar o a degradar los compuestos que forman nuestro cuerpo está Determinada genéticamente (codificada). Todos heredamos de nuestros padres la Información correcta o alterada que determina que se realice cada uno de estos Procesos del metabolismo. La deficiencia de actividad galactocerebrosidasa es Causada por mutaciones (cambios estables y hereditarios) en el gen GALC que Codifica esta enzima. Esta deficiencia es un trastorno genético de herencia Autosómica recesiva, es decir, los padres son portadores de mutaciones en este Gen aunque no sufren los defectos de la deficiencia enzimática. Si ambos padres Transmiten una mutación al niño, éste sufrirá una enfermedad de Krabbe o Leucodistrofia de células globoides

6.  ¿Cómo Se diagnostica un paciente con enfermedad de Krabbe?

El diagnóstico se basa en los datos clínicos, la neuroimagen, los Estudios de velocidad de conducción motora, la elevación de la concentración de Proteínas en líquido cefalorraquídeo, la demostración del defecto de Galactocerebrosidasa en leucocitos o en cultivo de fibroblastos y el estudio Mutacional del gen GALC.

El estudio genético permite el consejo genético y diagnóstico Prenatal. Éste es posible por estudio enzimático o genético en vellosidades Coriales y/o líquido amniótico.

7.  ¿Tiene Tratamiento la enfermedad de Krabbe?

En el caso de los bebés que ya han manifestado síntomas de la Enfermedad de Krabbe, actualmente no hay ningún tratamiento que pueda cambiar La evolución de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento consiste en Controlar los síntomas y brindar atención de respaldo.

Las intervenciones pueden incluir lo siguiente:

·    Medicamentos anticonvulsivos para controlar las convulsiones.

·    Medicamentos para aliviar la espasticidad y la irritabilidad de Los músculos.

·    Fisioterapia para minimizar el deterioro del tono muscular.

·    Apoyo nutricional, como el uso de una sonda para proporcionar Líquidos y nutrientes directamente en el estómago (sonda gástrica).

Las intervenciones para niños mayores o adultos con formas menos Graves de la enfermedad pueden comprender lo siguiente:

·    Fisioterapia para minimizar el deterioro del tono muscular.

·    Terapia ocupacional para lograr la mayor independencia posible con Las actividades diarias.

TAREA: ANALICE Y COMENTE LA LECTURA.

CASO DE RABDOMIOLISIS SECUNDARIA AL USO DE CLOFIBRATO Y CERIVASTATINA

Presentación DEL CASO.

Paciente mujer de 45 años que ingreso con tiempo de enfermedad de 5 días, de inicio insidioso y curso agudo. Inicio su enfermedad con dolores Osteomusculares a predominio de brazos y músculos, persistentes, de moderada Intensidad, tipo contractura, además astenia, fatigabilidad, hiporexia, no Refiere otros. Por persistencia de síntomas acudíó a emergencia, siendo Hospitalizada con diagnóstico de mialgias y diabetes descompensada.

ANTECEDENTES.

Diabetes Mellitus Rp: Glibenclamida 2,5 mg que desde hace un año. ITU hace 15 años. Dislipidemia Rp: Clofibrato 900 mg que + Cerivastatina 0,3 mg Que desde Septiembre 1999. Transfusión sanguínea hace 13 años. Urticaria por “Jabones”. PA: 100/60, FC: 84 x, FR:  14x, T: 36,8°C. Regular estado general, regular estado de nutrición, deshidratada, Orientada, no adenomegalias, examen articular sin alteraciones significativas, Dolor, aumento de volumen y contractura muscular en regiones cervicales, brazos Y músculos que aumenta a la movilización y a la presión. Resto sin Alteraciones.

Exámenes AUXILIARES:

Emergencia (04 de Junio del 2000, 23:55 horas): Hb. 12.4 gr/dl, Hto. 37%. Leucocitos 9500 cel/min, bastones 2, segmentados 89, monocitos 3, Linfocitos 6, plaquetas normales, Orina: hemoglobina ++, eritrocitos 4-6, Dismórficos 80%, leucocitos. 2-4.

Evolución: a la mañana siguiente del ingreso, la paciente presento dolor Muscular marcado que dificulto el examen, al no poder sentarla, ni cambiarla de Posición requiriendo analgesia. Ante los valores elevados de CPK y la presencia De mioglobinemia se decidíó la alcalinización de la orina, manteniéndose flujo Urinario elevado. Al ampliarse la historia se obtiene el dato de que dos Semanas antes del ingreso le fue incrementada la dosis de clofibrato de 900 mg Diarios a 600 mg bid. Durante el segundo día de hospitalización, el dolor Muscular mejoro parcialmente, disminuyendo a la presión, presento una diuresis 1800cc. La hemoglobinuria desaparecíó. El tercer día, la paciente mantuvo la Mejoría pudiendo deambular sin ayuda y volumen urinario se mantiene en 2500cc. Al cuarto día ya no requirió de analgésicos, quedando su administración Condicional a la presencia de dolor. Salíó de alta al sexto día de mejorada.

COMENTARIO.

Rabdomiólisis. Es la descomposición del tejido muscular que ocasiona la Liberación de los contenidos de las fibras musculares en la sangre. Estas Sustancias son dañinas para el riñón y con frecuencia causan daño renal.

Causas.

Cuando el músculo sufre daño, una proteína llamada mioglobina es Secretada en el torrente sanguíneo. Esta es luego filtrada fuera del cuerpo por Los riñones. La mioglobina se descompone en sustancias que pueden dañar las Células renales. La rabdomiolósis puede ser causada por lesión o cualquier otra Afección que ocasione daño al músculo esquelético.

Los problemas que pueden llevar a esta enfermedad son, entre Otros, los siguientes:

·    Lesiones por compresión o traumatismos.

·    Consumo de drogas como cocaína, anfetaminas, estatinas, heroína o PCP.

·    Enfermedades musculares genéticas.

·    Extremos de la temperatura corporal.

·    Isquemia o muerte del tejido muscular.

·    Niveles bajos de fosfato.

·    Convulsiones o temblores musculares.

·    Esfuerzo intenso como correr una maratón o hacer calistenia.

·    Procedimientos quirúrgicos prolongados.

·    Deshidratación grave.

Síntomas.

Los síntomas pueden incluir:

·    Orina de color oscuro, rojo o color de refresco de cola.

·    Disminución de la producción de orina.

·    Debilidad generalizada.

·    Rigidez o dolor muscular (mialgia).

·    Sensibilidad muscular.

·    Debilidad de los músculos afectados.

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad incluyen los Siguientes:

·    Fatiga

·    Dolor articular

·    Convulsiones

·    Aumento de peso (involuntario)

Pruebas y exáMenes

·    Un examen físico revela músculos esqueléticos dañados o sensibles.

·    Se pueden realizar los siguientes exáMenes:

·    Nivel de creatina-cinasa (CK)

·    Calcio sérico

·    Mioglobina sérica

·    Potasio sérico

·    Análisis de orina

·    Examen de mioglobina urinaria

Esta enfermedad también puede afectar los resultados de los Siguientes exáMenes:

·    Isoenzimas de CPK

·    Creatinina en suero

·    Creatinina en orina

Tratamiento

Usted necesitará recibir líquidos que contengan bicarbonato para Ayudar a prevenir el daño renal. Es posible que sea necesario administrar Líquidos por vía intravenosa (IV). Algunas personas pueden necesitar diálisis renal. Su proveedor de atención médica puede recetar medicamentos, por ejemplo, Diuréticos y bicarbonato (si la producción de orina es suficiente). Se deben Tratar de manera inmediata la hipercaliemia y los niveles bajos de calcio en la Sangre (hipocalciemia) si están presentes. La insuficiencia renal también se Debe tratar.