Epidemiología, historia natural y tratamiento oncológico del cáncer colorrectal

Epidemiología del cáncer de colon

El cáncer colorrectal ocupa el segundo lugar dentro de las neoplasias. Aunque influyen factores genéticos y ambientales, más del 80% de los cánceres se deben a factores ambientales, como la dieta. Es más frecuente en varones y el 90% de los casos aparecen a partir de los 50 años.

Otros factores de riesgo son: la obesidad, la dieta, el sedentarismo, los estrógenos y el alcohol. Son agentes protectores los embarazos, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos.

Enfermedades previas

• Colitis ulcerosa.
• Radiación pélvica.
• Cáncer de mama, endometrio y ovario.

Historia natural

• El tumor crece inicialmente en la mucosa intestinal y protruye (sale) en la luz, y también se extiende a través de la pared muscular.
• Diseminación ganglionar:
  • Cáncer de recto: se afectan primero los ganglios perirrectales, después los hemorroidales, luego los obturatrices y por último los hipogástricos internos.
  • Cáncer de colon: se afectan primero los ganglios pericólicos y mesentéricos.
• Metástasis: casi exclusivamente en hígado y pulmón.

Presentación clínica

Los estadios precoces no producen síntomas. Cuando está más avanzado puede presentarse astenia (pérdida de fuerza), anorexia y pérdida de peso de meses de evolución.

• En estadios más avanzados aparece sangrado rectal, aunque en muchas ocasiones es oculto. Se debe a una anemia ferropénica.
• Si el tumor protruye a la luz intestinal puede aparecer un cuadro oclusivo, que consiste en náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y ausencia de deposición.
• Si se produce perforación intestinal aparece un cuadro de abdomen agudo.

Pruebas diagnósticas

1) Historia clínica y exploración física

• Tacto rectal.
• Analítica general: bioquímica hepática.
• Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9.
• Enema opaco: nos da información sobre la longitud del tumor y su extensión.
• Endoscopia, en 3 tipos: rectoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia.
• Rayos X de tórax.
• Ecografía abdominal (metástasis hepáticas).
• TAC abdomino-pélvico.
• Ecoendoscopia: afectación en la pared intestinal y ganglios peritumorales.
• RMN en cáncer de recto.

Clasificación patológica

1) Tumores epiteliales

• Adenocarcinoma: 95% de los casos.
• Adenocarcinoma mucinoso.
• Adenocarcinoma en anillo de sello.
• Carcinoma escamoso.

2) Tumores carcinoides

3) Neoplasias de tipo linfoide

Clasificación de "T"

• Tx: tumor primario no evaluable.
• T0: sin evidencia de tumor primario.
• Tis: carcinoma in situ.
• T1: el tumor invade la submucosa.
• T2: el tumor invade la muscular propia.
• T3: el tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos (alrededor del colon) y tejidos perirrectales.
• T4: invade órganos o estructuras adyacentes y perfora el peritoneo visceral.

Clasificación de "N"

• Nx, N0, Nis.
• N1: afectación de 1-3 ganglios regionales.
• N2: afectación de 4 o más ganglios regionales.

Factores pronósticos

• Estadio de la enfermedad.
• Edad.
• Sexo.
• Grado de diferenciación.
• Invasión vascular y linfática.
• Niveles iniciales del marcador tumoral CEA.
• Existencia de síntomas.
• Obstrucción y perforación.
• Localización del tumor.

Tratamiento oncológico general del cáncer de recto y de colon

Tratamiento del cáncer de colon

La forma de tratamiento primaria es la cirugía, con resultados muy buenos. Se cura el 70% de los casos.

Tratamiento oncológico general del cáncer de recto

La cirugía consigue curaciones de hasta el 50%. Dependiendo de si el tumor está a más de 5 cm del esfínter anal, podrá realizarse cirugía conservadora (resección anterior baja) o cirugía radical (resección abdominoperineal con colostomía permanente).

Los estadios II y III tienen alto riesgo de recidiva local y a distancia, por lo que está indicado el tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia. Se ha demostrado menor índice de recidiva local con radioterapia preoperatoria, sobre todo en pacientes con cáncer cerca del esfínter anal, siendo de especial interés.

Tratamiento oncológico del estadio I del cáncer de recto y de colon

• Tratamiento del estadio I: cirugía con márgenes amplios y extirpación de ganglios regionales. No está indicada la quimioterapia ni el tratamiento adyuvante.
• Tratamiento oncológico en cáncer de recto en el estadio I: igual que en colon.

Tratamiento oncológico del estadio II del cáncer de recto y de colon

• Tratamiento del estadio II: igual que el I, pero en pacientes con alto riesgo de recidiva, se aconseja evaluar el uso de quimioterapia, radioterapia o terapias biológicas.
• Tratamiento del estadio II de cáncer de recto: hay 2 opciones:
  • Cirugía con extirpación ganglionar más tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia.
  • Radioterapia preoperatoria con o sin quimioterapia más cirugía para intentar conservar el esfínter. Posteriormente, quimioterapia.

Tratamiento oncológico del estadio III del cáncer de recto y de colon

• Tratamiento del estadio III de cáncer de colon: indicada la quimioterapia adyuvante. Lo demás igual que en el estadio II.
• Tratamiento del estadio III de cáncer de recto: cirugía con extirpación de ganglios más tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia, o radioterapia preoperatoria, igual que el estadio II.

Tratamiento oncológico del estadio IV del cáncer de recto y de colon

• Estadio IV en cáncer de colon: si hay metástasis en hígado debe extirparse el tumor secundario, y se consiguen supervivencias a los 5 años superiores al 30%.
• Estadio IV en cáncer de recto: igual que en cáncer de colon.

Volumen blanco para la aplicación de radioterapia del cáncer de recto y de colon

Tumor y margen de seguridad o lecho quirúrgico si el paciente ya ha sido intervenido. En cáncer de recto también cadenas ganglionares perirrectales, pribturatrices, presacras e ilíacas internas. En cáncer de colon, cadenas ganglionares pericólicas y mesentéricas.

Límites de simulación convencional de radioterapia del campo anterior y posterior

• Con el gantry a 0º.
• Límites de los campos:
  • Superior: intersección entre L5-S1.
  • Inferior: si el tumor se encuentra próximo al ano, este debe incluirse en el campo de irradiación. Si está alejado, el límite se sitúa por debajo de las tuberosidades isquiáticas. Si se ha realizado amputación abdominoperineal, se marcará con un alambre la cicatriz para asegurarnos de que queda incluida en el campo de radiación.
  • Laterales: a 2 cm hacia fuera de la pared pélvica menor.

Límites de simulación convencional de radioterapia del campo lateral

• Con gantry:
  • Superior: entre L5-S1.
  • Inferior: igual que el campo anteroposterior.
  • Anterior: parte posterior de la sínfisis púbica.
  • Posterior: por detrás del sacro.

Órganos críticos en la aplicación de radioterapia

Órganos críticos: intestino delgado, recto, vejiga, cabezas femorales y médula ósea.