EPOC: Definición, Causas, Diagnóstico y Opciones de Tratamiento

EPOC: Definición

Reducción del flujo espiratorio máximo con enlentecimiento del vaciado del pulmón, por bronquitis crónica o enfisema, de evolución lenta, progresiva y generalmente irreversible. Es una limitación u obstrucción crónica al flujo aéreo que se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas y gases nocivos.

Bronquitis Crónica

Tos y expectoración durante 3 meses al año por lo menos durante 2 años seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.

Enfisema

Destrucción de los tabiques alveolares más allá del bronquiolo terminal.

Epidemiología

• Prevalencia del 9% (40-69 años).
• En hombre fumador, la prevalencia es del 40%.
• El 78% de los pacientes no están diagnosticados porque al principio esta enfermedad no produce alerta en la población, ya que consideran que los síntomas iniciales de la EPOC los achacan al tabaco. Por eso la mayoría llega a consulta en fase muy avanzada de la enfermedad.
• 4ª causa de muerte en España.
• Al año, el ingreso hospitalario por reagudización es del 43%.
• Prevalencia en consultas de Atención Primaria: 7-10%.
• Prevalencia en consultas de Neumología: 35%.
• Un 10% de enfermos generan el 73% del gasto de la enfermedad.

La EPOC es un problema sanitario por su prevalencia y su gasto.

Factores de Riesgo

• Tabaquismo (20%): Depende de la edad de inicio, paquetes/año y hábito actual. Se trata de una condición indispensable para que se produzca la enfermedad.
• También existe condicionamiento genético.
• Factores coadyuvantes: tabaquismo previo, edad, sexo y estado socioeconómico, factores ocupacionales, déficit de alfa 1 antitripsina, polución atmosférica, hiperreactividad bronquial.

Historia Natural

Tabaquismo: El humo produce una agresión en el árbol respiratorio. El paciente reacciona con una inflamación anormal de los bronquios, lo que lleva a tos y expectoración. Se cierra la luz, se dañan los bronquiolos y paredes alveolares, produciendo una disminución del FEV1.

El FEV1: Todos tenemos un pico máximo a los 20-25 años. A partir de aquí, la pérdida normal de FEV1/año es de unos 30 ml. Un fumador susceptible presenta una pérdida de unos 50-80 ml/año.

Factores Pronósticos

• FEV1 y edad: EPOC sintomática con FEV1 < 1.5 L. Cuando FEV1 < 1 L, el 50% sobrevive 5 años.
• Estado nutricional: IMC < 25 kg/m².
• Insuficiencia respiratoria crónica: PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45 mmHg.
• Sobreinfecciones e hipersecreción: No modifican el proceso.
• Cor pulmonale.

Espirometría

Prueba funcional respiratoria. Se hace para la confirmación del diagnóstico de EPOC. Mide el volumen y flujo de aire espirado.

• FVC: Capacidad vital forzada.
• FEV1: Volumen máximo espirado en el primer segundo.

Diagnóstico de EPOC

Criterios diagnósticos:

• FEV1 < 80% del teórico.
• FEV1/FVC < 70% del teórico.

Evolución Clínica

La disnea es el único síntoma inicial. Evolución progresiva: por lo general, primero con disnea al ejercicio, después en esfuerzo mediano, acaba invalidando al paciente. También podemos ver tos matutina que se acentúa en las sobreinfecciones.

Exploración

• Auscultación: Sibilancias espiratorias.
• Esputo hemoptoico: Siempre descartar neoplasia.

Diagnóstico Diferencial

Asma

El resultado de la espirometría es igual que en la EPOC. Para distinguirlas, se le da al paciente salbutamol inhalado y se repite la espirometría. Cuando el FEV1 es >12% de los valores de la segunda espirometría, se considera como positiva la prueba broncodilatadora.

Características diferenciales del asmático:

• Atopia
• Antecedentes familiares
• Sibilancias
• Sin expectoración
• Cualquier edad
• Prueba broncodilatadora positiva
• Buena respuesta a corticoides

Paciente típico con EPOC:

• >60-65 años
• Antecedentes de tuberculosis
• Calcificaciones y fibrosis en la radiografía
• Fumador
• Trabajos relacionados con minería...
• Patología asociada

Bronquiectasia

Dilatación permanente de las vías aéreas. Son asintomáticas sin sobreinfección. En cambios posturales presentan broncorrea permanente. Expectora-ción de 20 ml/24h = bronquiectasia. Diagnóstico diferencial con TAC.

Otras Patologías

Insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia pulmonar, tuberculosis pulmonar, neumoconiosis, sarcoidosis, fibrosis quística.

Cuadro Diagnóstico de Gravedad

• Leve: FEV1 80-60% del valor teórico.
• Moderado: FEV1 60-40% del valor teórico.
• Grave: FEV1 < 30% del valor teórico.

Objetivos del Tratamiento

• Abandonar hábito tabáquico.
• Mejorar síntomas.
• Prevenir exacerbaciones.
• Aumentar calidad de vida.
• Preservar la función pulmonar.
• Aumentar supervivencia.
• Vacunación.
• Prevención de complicaciones.

Tratamiento Individualizado

• Asintomáticos o en reagudizaciones o con mínimas alteraciones en pruebas funcionales respiratorias: Deshabituación tabáquica + vacunación.
• Sintomáticos casi diarios, sin ingresos hospitalarios y <50 años: Tratamiento broncodilatador continuo.
• EPOC severa (sin insuficiencia respiratoria crónica): Tratamiento broncodilatador continuo y valorar tratamiento con corticoides.
• Insuficiencia respiratoria crónica: Valorar oxigenoterapia domiciliaria.

Tratamiento

• Deshabituación tabáquica
• Broncodilatadores:
  • Acción corta: Simpaticomiméticos (salbutamol), anticolinérgicos (bromuro de ipratropio). Para paciente asintomático habitualmente con crisis, a demanda.
  • Acción larga: Simpaticomiméticos (salmeterol y formoterol), anticolinérgicos (bromuro de tiotropio). Se emplean cuando la clínica es diaria, junto con los de acción corta a rescate. Se pueden dar simpaticomiméticos y anticolinérgicos juntos.
• Glucocorticoides: Si FEV1 < 50%. Pautados: budesonida, fluticasona. Mejoran calidad de vida y evitan reagudizaciones. Se realiza prueba terapéutica con 40 mg/día de prednisona vía oral a dosis descendentes durante 10-15 días.
• Mucolíticos y expectorantes
• Vacunación antigripal

Cuando un paciente con EPOC sufre un episodio de agudización en su proceso, el plan terapéutico será administrar lo que ya tomaba (ej. si tomaba agonista beta2 se le da éste) y se le añade un escalón más, es decir, un anticolinérgico + un antibiótico + corticoides orales en pautas decrecientes (prednisona).

Tratamiento Antibiótico

• EPOC leve, <65 años y sin comorbilidad: Amoxicilina/clavulánico, levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina.
• EPOC leve, >65 años o con morbilidad; Moderada/grave, sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa: Amoxicilina/clavulánico, levofloxacino, moxifloxacino.
• Grave/Moderada con riesgo de Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacino.

Otros Tratamientos

• Diuréticos (furosemida en paciente con cor pulmonale y edemas).
• Digital (si insuficiencia cardíaca izquierda).
• Flebotomías (algún beneficio en hematocrito >60%).

Beneficios de la Oxigenoterapia

• Previene la aparición de policitemia secundaria.
• Disminuye la presión arterial pulmonar.
• Mejora el fallo cardíaco por cor pulmonale.
• Mejora el rendimiento durante el ejercicio y actividades cotidianas.
• Mejora las funciones neuropsíquicas.
• Disminuye el número de ingresos.

Requisitos para Oxigenoterapia Domiciliaria

• Enfermedad avanzada con clínica estable.
• Abstinencia de tabaco + colaboración del paciente.
• Correcto tratamiento.
• Criterios gasométricos de hipoxemia.

Contraindicaciones de la Oxigenoterapia Domiciliaria

• Rechazo del paciente.
• Tabaquismo.
• Proceso fatal a corto plazo.
• Condiciones inadecuadas de la vivienda.
• Falta de apoyo familiar.
• Alcoholismo.

Medidas Higiénico-Dietéticas

• Fisioterapia respiratoria.
• Hábitos dietéticos (peso ideal, ingesta proteica adecuada, evitar alimentos flatulentos).
• Ingesta moderada de alcohol.