Estrabismo: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento de Ambliopía, Parálisis Oculomotoras y Síndromes Asociados

Estrabismo: clasificación, diagnóstico y tratamiento

Duane: se cierra el ojo malo en aducción. DIF: parálisis del VI par y síndrome de Moebius.

Huber: tipos 1, 2, 3 y 4 (XT en suprativa; limitación en aducción).
Estructural: agenesia del recto lateral. Inervación paradójica: regeneración aberrante. Inervacional: ausencia de estímulo.
RomeoApis: 1) Cualitativa: duplicación (hay abducción), sustitución (no abducción). 2) ET, OT, XT.
3) Cuantitativa: vi-0 (sustitución, no abducción), vi-4 (mucha abducción) / III+1 (mucha aducción).
Tratamiento: PPM > 15 DP; disparos, gran PVC. Examen: cover test prolongado o Krimsky.

Síndrome de Duane y tortícolis

DVD: inervación bilateral, intermitente supranuclear: elevación, abducción y extorsión. Tortícolis (se puede invertir).
X: oclusión, mucha luz, imagen retinal no nítida, ausencia de control voluntario.
Asociado a: ET congénita, catarata congénita unilateral, pérdida precoz de visión, X(T), OF.
HT levemente incomitante, mayor en abducción e infradución. HFunc OS = HT a infradución (A) / OI = aducción a supradución (V).
DIF: HFunc OI (pasa LM = HFunc OI s ODI; toca LM = HFunc OI od/i; no LM = DVD + HFunc OI).

Disociación vertical divergente (DHD)

DHD: X(T) incomitante, no parética, asociada a DVD. 1ª, consecutiva a ET congénita; 2ª, a cirugía de ET congénita.
Es asimétrica, variable, X(T) + DVD = DHD, nistagmus.
DIF: X(T) tiene fusión en PPM y se puede medir con prisma (Ctest). Se debe neutralizar con prismas y aparecerá una ET.

Síndrome de Brown

PVC: mentón elevado, inclinación hacia el lado malo, girado hacia el lado sano.
Restrictivo, unilateral, OT, patrón en Y o V, divergencia en elevación, downshoot al elevar en aducción.
X: quirúrgica, inflamatoria, congénita. NO HAY HFUNC DEL MÚSCULO ANTAGONISTA IPSILATERAL.
CLASIFICACIÓN: simple (OS ipsilateral normal, VoY; si es congénito hay ET y CRA, aumento de la hendidura palpebral en aducción) - plus (mucha HFunc OS, HT, mala la supraabducción) - clicking (brusco, enfermedades reumatoides, HFunc OS ipsilateral).
DIF: parálisis OI (TDP-, es en A, HFunc OS), Graves, fractura de piso, doble parálisis de elevadores (TDP-).

Parálisis del IV par (troclear)

Molestias a la mirada en depresión (sobre todo en aducción).
Congénita (no diplopía, concomitante, AF vertical aumentada > 3 o 5, PVC, asimetría facial, ángulo FOI = FOD). Adquirida (por tumor o aneurisma, contrario a lo congénito).
PVC: girada e inclinada hacia el lado sano; si es reciente: mentón abajo.
HFunc OI ipsilateral. Bilateral: simétrica o asimétrica.
Sospecha: incomitancia de Bielschowsky, patrón en V alto, exciclotorsión > 12.
Certeza: HFunc OI bilateral, inversión de la altura y del test de Bielschowsky.
Pronóstico: fija ojo parético = HT, contractura del RI contralateral / fija ojo sano = HT, contractura del RS ipsilateral.
DIF: parálisis del RS contralateral, Graves, tortícolis no ocular.

Ambliopía: oclusión y tratamiento

Oclusión (6 meses a 9 años)
OBJETIVOS: mejorar y mantener la AV, lograr y mantener la alternancia, mejorar la supresión, obtener y mantener la fusión, evitar tortícolis; en ET congénita permite la abducción.
Tiempo (parcial, total) · Ojo (directa, inversa) · Alternancia (simétrica, asimétrica).
Control: 1 año = cada 1 semana; 2 años = cada 2 semanas.
Pleóptica: mejorar la visión monocular. Ortóptica: binocular.

Tipos de oclusión

Directa: ocluir el ojo fijador rompe el estímulo inhibitorio del ojo fijador y estimula la mácula del ojo malo (1 año = 1x1, 2 años = 1x2...).
Inversa: tapar el ojo malo; usar en mayores de 4 años, fijación excéntrica, mala visión, sin tratamiento anterior. Rompe la condición anómala, el área extramacular pierde la fijación y empieza a fijar con la mácula. Suspender si la fijación se vuelve errática; no usar por más de 1 mes; pasar a oclusión directa asimétrica.
Alternante: se usa cuando se iguala la AV; tratamiento de mantención.
Parcial: durante algunas horas; usar en estrabismo intermitente, ambliopías moderadas con fijación central, o ambliopía por anisometropía; prevención de recidiva.
MARLOW: es una prueba diagnóstica que provoca la descompensación y busca la máxima descompensación (1x1 durante 1 mes o oclusión unilateral x 8 días).

Ambliopía con fijación excéntrica

En mayores de 4 años, usar oclusión inversa hasta tener fijación errática; luego usar oclusión directa o FR en el ojo malo; luego oclusión alternante simétrica.

Éxito y fracaso del tratamiento de la ambliopía

Éxito: edad de comienzo de la desviación y del tratamiento, tipo de fijación, tipo de ambliopía, cumplimiento del tratamiento.
Fracaso: poca colaboración, VR no corregido, tratamiento insuficiente, edad mayor.
Tratamiento activo: Haidinger o pleóptica activa. Pasivos: lente, oclusor, filtro, penalizador, etc.

Métodos auxiliares

Filtro semitransparente: se usa en ambliopías leves.
Penalizador: mantiene y desarrolla la visión binocular y monocular, corrige la sensorialidad, rompe la acción inhibitoria del ojo sano. USAR cuando: rechazo a la oclusión, para evitar recaída, nistagmus.
FR: en ambliopía con fijación excéntrica, estimula la fijación foveolar; tapar el ojo sano. FR en el ojo malo CAMBIA LA FIJACIÓN.
F azul: lado bueno empavonado, lado malo F azul; usar en fijación yuxtafoveal, microtropías; mejora la visión (FIJACIÓN) de ese punto, 4 horas al día.
Pelota de Marsden: son móviles, facilitan el enfoque y la AV dinámica; monocular y luego binocular; coordinación mano-ojo.

Forias, errores refractivos y ET

Forias: poca AF, supresión macular, mala estereopsis.
X: < 8 D es normal (dolor, fotofobia, lagrimeo, diplopía con la luz).
E: por hipermetropía subcorregida (PC: cefalea, ojos cruzados, diplopía, somnolencia) (PL: visión borrosa, dificultad de enfoque de lejos y cerca).
HiperF: baja AF vertical; 1 D = 5 cm de lejos y 3 mm de cerca.
CicloF: nistagmus y ET de ángulo chico, astigmatismo no corregido, vasos conjuntivales.
Insuficiencia de convergencia: molestias en PC, miopía no corregida (fatiga, cefalea, diplopía, mareo).

Tratamiento de la X(T), XT y ET

X(T): lentes, oclusión, lentes negativos, ortóptica, prisma, ciclopléjico, cirugía.
XT: tratamiento estético, no ortóptico, derivar a oftalmología. XT con ambliopía: tratamiento de la ambliopía, tratamiento quirúrgico.
XT congénita: cirugía, gran ángulo, trastornos neurológicos. XT sin ambliopía: cirugía.
XT postquirúrgica: subcorregir miopía o hipermetropía, botox, cirugía.
ET básica: corrección óptica, ortóptica, botox, cirugía (> 15 DP).
ET cíclica: cirugía en base a días malos. ET por privación: eliminar el obstáculo visual.
ET consecutiva: se corrige sola, oclusión alternante.
ET postquirúrgica: esférico positivo, prisma base externa, botox RM, ortóptica, cirugía.
ET acomodativa típica: esférico positivo, control cosmético y estudio sensoriomotor cosmético, oclusión parcial del ojo bueno.