Estructura y Responsabilidades en la Prestación de Asistencia Sanitaria en España
GESTIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA
Por lo que respecta a la gestión de la asistencia sanitaria, debemos destacar los siguientes puntos:
- Correspondía al INSALUD la gestión de la prestación, y al INSS el reconocimiento del derecho.
- Al culminarse el proceso de transferencias del INSALUD a las Comunidades Autónomas (CCAA), se crea el INGESA, conservando el carácter de entidad gestora de la Seguridad Social (SS), ocupándose de las prestaciones sanitarias en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.
Colaboración de las Mutuas y Marco Legal
El reglamento de mutuas faculta a estas instituciones colaboradoras de la SS a realizar prestaciones sanitarias y recuperadoras a favor de los trabajadores de las empresas asociadas. El art. 102 del TRLGSS establece la colaboración voluntaria.
Coordinación y Cohesión del Sistema
Adicionalmente, existen mecanismos clave para la organización del sistema:
- La Ley 16/2003 crea el Consejo Interterritorial del Sistema de Salud como órgano permanente de coordinación, comunicación y cooperación entre los servicios de salud de las CCAA entre ellos, y con la Administración del Estado.
- Existe el Fondo de Cohesión para garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios en todo el territorio español.
RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN SANITARIA
La responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria recaerá en diferentes actores según el contexto:
Responsabilidad Principal
- Corresponderá a la entidad gestora o mutuas, cuando la empresa tenga concertada con dicha entidad la cobertura de los riesgos profesionales.
- O, a la empresa en el supuesto de colaboración voluntaria en la gestión de la SS, si el titular se encuentra afiliado, en alta o situación asimilada al alta.
Incumplimiento de Obligaciones Empresariales
En los supuestos en que el empresario haya incumplido sus obligaciones de afiliación, alta o cotización:
- El Servicio Público de Salud prestará la asistencia sanitaria debida.
- El empresario vendrá obligado a reintegrarle el importe de los honorarios del personal sanitario y los demás gastos ocasionados, con base en el principio de automaticidad de las prestaciones.
Limitaciones y Reembolsos en Asistencia Externa
El art. 102.3 de la LGSS de 1974 establece limitaciones respecto a los gastos:
- Las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que haya sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen.
- En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud (SNS), se reembolsarán los gastos, una vez comprobado que no pudieron utilizar los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva.