Etapas del análisis de orina: características, medidas y valores normales

Etapas del análisis de orina

a. Características generales y medidas

a.1. Color

Orina normal: amarillo ámbar, que varía en función de la concentración de la orina.

Alteraciones:

• Orina incolora o amarillo muy claro: aparece en la diabetes insípida (disminución o falta de vasopresina o antidiurética ADH), poliuria (eliminación de mayor cantidad de orina).
• Orina marrón o pardo oscuro: signo de hepatitis o cirrosis hepática.
• Orina amarilla-amarillo o verdosa: signo de ictericia, bilirrubina alta que se elimina por la orina.
• Amarillo oscuro: signo de fiebre aguda, eliminación de cuerpos cetónicos.
• Turbia, blanca: signo de infecciones urinarias como la cistitis, presencia de leucocitos.
• Rojiza: presencia de sangre. Puede ser rojo turbio cuando se trata de hematuria (hematíes en orina), o rojo claro cuando se trata de hemoglobinuria; no hay hematíes sino hemoglobina.
• Naranja: debido a la toma de algún antibiótico.
• Negra: existencia de melanina o ácido homogentísico.

a.2. Turbidez

La orina recién emitida es clara y transparente. Con el tiempo se opacifica por la precipitación de sales. La orina de pacientes con infección piógena o infección bacteriana de las vías urinarias suele estar turbia recién emitida.

a.3. Densidad o peso específico

Indica la relación entre los sólidos disueltos y el volumen total de la muestra. Densidad comprendida entre 1010 y 1030. Si la orina es la primera de la mañana, 1.020-1.025. La densidad se puede medir con un urodensitómetro, por refractometría o mediante tiras reactivas, siendo esta última la más utilizada.

Valores anormales son:

• Densidad baja (1001-1003): puede ser debida a la diabetes insípida o a una alteración de la función renal, que a su vez puede deberse a la glomerulonefritis (GN) o inflamación del riñón, a una pielonefritis o inflamación de la pelvis renal, o al uso de diuréticos.
• Densidad alta (>1030): se debe a que el paciente padece patologías que conllevan la pérdida de agua, diarreas, vómitos persistentes, o patologías que aumentan la cantidad de solutos, pero que mantengan el volumen de líquido constante.
• Densidad fija: una orina con una densidad fija baja (aprox. 1010) se conoce como isostenuria e indica un daño renal grave.

a.4. pH urinario

Valores normales de pH urinario comprendidos entre 4,5 y 8,2, aunque el valor más frecuente es el 6. El pH urinario es más bajo después del ayuno nocturno y más alto después de las comidas.

Valores anormales:

• Acidez urinaria: dietas ricas en carne, fiebre, diabetes mellitus, acidosis metabólica.
• Alcalinidad: dietas ricas en vegetales y cítricos, úlceras gástricas, tratamiento con antibióticos, bacterias productoras de ureasa (Proteus), cistitis.

El pH es importante en el caso de cálculos urinarios (litiasis), ya que su formación depende parcialmente del pH urinario. Así, los cálculos de fosfato y carbonato cálcico se desarrollan en orinas alcalinas; los cálculos de ácido úrico y de cistina aparecen en orinas ácidas.

El método de medida del pH más utilizado son las tiras reactivas, que utilizan como indicadores el rojo de metilo y el azul de bromotimol, y permiten diferenciar pH entre 5 y 9 obteniendo la gama de naranjas, verdes y azules.

a.5. Volumen

En adultos la diuresis normal oscila entre 700 y 2000 cc/24 h, aunque el volumen más frecuente es de 1500 cc/24 h. En niños de hasta 6 años lo normal es un volumen entre 300-600 ml/24 h, y de 6 a 12 años entre 500-1100 ml/24 h. A la diuresis normal influye fisiológicamente la ingesta de líquidos y de sustancias diuréticas.

Las alteraciones en el volumen son:

• Oliguria: disminución del volumen urinario (50-300 ml).
• Poliuria: aumento superior a 2000 ml.
• Anuria: falta de formación de orina, eliminación inferior a 100 ml.
• Polaquiuria: aumento del número de micciones.

b. Determinaciones químicas

b.1. Parámetros más habituales detectados en el examen bioquímico de la orina:

Anormales: proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, sangre, pigmentos biliares (bilirrubina), urobilinógeno, nitritos, acetona. El pH y la densidad se pueden mirar dentro de los anormales.

En cn los métodos de análisis de orina no se detectan estas sustancias debido a que su concentración es menor que la sensibilidad de dichos métodos, por lo que se habla de detección de anormales.

El estudio se hace de forma cuantitativa o semicuantitativa mediante la utilización de la química seca, es decir, tiras reactivas de diferentes tipos. Si se precisan valores más exactos se hará la determinación cuantitativa mediante los métodos habituales.

b.2. Importancia clínica del estudio de anormales en orina

Proteínas:

Normalmente están en muy pequeña cantidad, casi no detectables. Pueden aparecer por ejercicio físico. Cantidad normal entre 130 y 150 mg/día. En recién nacidos, durante los 3 primeros días de vida, los valores normales están comprendidos entre 2-8 mg/100 ml de orina. Las proteínas con peso molecular inferior a 50.000-60.000 Da se filtran, pero se reabsorben en el túbulo contorneado distal (TCD).

Proteínas normales que eliminan por orina son:

• Albúmina: constituye 1/3 del total de proteínas que se eliminan. Tiene un peso molecular de 69.000 Da. También llamada albúmina fisiológica.
• Globulinas: en el riñón se reabsorben.
• Proteína de Tamm-Horsfall: es una mucoproteína de estructura viscosa que no se encuentra en el suero, que se forma en el TCD y constituye la matriz de los cilindros. Está en el riñón.

La proteinuria es la eliminación de proteínas en orina en cantidades superiores a lo normal.

Tipos:

a) En función de la cantidad de proteínas:

• Proteinuria intensa (>4 g/día): en el síndrome nefrótico, glomerulonefritis, cuando hay un daño renal grave.
• Proteinuria moderada (0,5-4 g/día): en enfermedades renales graves.
• Proteinuria leve (<0,5 g/día): aparece en enfermedades leves como los riñones poliquísticos, lesiones renales incipientes o tempranas, mieloma múltiple.

b) En función de la zona renal afectada:

• Proteinuria de patrón glomerular: en el glomérulo se pierde su selectividad en la filtración, apareciendo en orina proteínas de mayor peso molecular. A mayor tamaño, mayor lesión glomerular.
• Proteinuria de patrón tubular: no se reabsorben las proteínas de bajo peso molecular, que son las que aparecen en la orina.

c) En función de la duración:

• Intermitente o transitoria: aparece en pacientes sin causa renal.
• Persistente.

Glucosa:

La orina normal carece casi por completo de glucosa, que se filtra continuamente por el glomérulo pero se reabsorbe casi totalmente en el TCD. La máxima concentración de glucosa en sangre que los túbulos son capaces de reabsorber se denomina umbral renal y es de 160 mg/dl. Por encima de esas cifras no se reabsorbe y pasa a la orina.

La glucosuria siempre es patológica. No debe aparecer glucosa en orina; si aparece, indica patología: diabetes mellitus, tubulopatía.

Cuerpos cetónicos:

Ácido acetil acético o diacético, ácido beta-hidroxibutírico y acetona. En personas sanas se sintetizan en el hígado y en él se metabolizan por completo, de tal forma que en orina aparecen en cantidades indetectables. La cetonuria es la aparición de cuerpos cetónicos detectables en orina. Causas: fiebre alta, vómitos, diabetes mellitus, alteración en el metabolismo.

Hemoglobina:

No aparece en orinas normales. La hemoglobinuria es la presencia de hemoglobina en orina. Si la hemoglobina aumenta se ve a simple vista; las causas de que aparezca son las enfermedades renales de vías altas, riñones, pelvis renal, anemia hemolítica, reacciones transfusionales.

Pigmentos biliares:

Bilirrubina y biliverdina. Se forman en el hígado, en el bazo y en la médula ósea por degradación fisiológica de los hematíes. El aumento de bilirrubina en orina aparece en disfunciones hepáticas.

Urobilinógeno:

Resultado de la transformación de la bilirrubina en el intestino. Da color a las heces y a la orina, y aumenta en enfermedades hepáticas.

Nitritos:

Su aparición en orina indica crecimiento bacteriano de gérmenes capaces de reducir los nitratos a nitritos. Un resultado negativo no significa que no haya microorganismos, ya que pueden no ser reductores de nitratos, y además puede que no haya nitratos en la dieta.

c. Examen microscópico del sedimento

c.1. Concepto

El sedimento urinario comprende la investigación e interpretación de estructuras de distinto origen y composición, como células, cristales, cilindros, etc., utilizando el estudio microscópico. La muestra se prepara por centrifugación de la orina.

c.2. Células

Con objetivo de 40x se realiza el recuento de glóbulos rojos y blancos, y se informa como número de células por campo, después de haber observado 4-5 campos. Las células epiteliales y los moldes (m.o.) no suelen informarse como ocasionales, escasos, frecuentes o muy numerosos.

c.2.1. Hematíes:

Forma circular bicóncava, sin núcleo, refractan un poco la luz, tienen menor tamaño que los leucocitos y las células epiteliales. A veces se confunden con levaduras, pero estas tienen forma ovoide y suelen presentar brotes. En orinas de baja densidad los hematíes se hinchan, incluso se lisan, dando lugar a lo que se llama células fantasma o corpúsculos fantasma. En orinas de alta densidad pueden aparecer más dentadas. Es normal la aparición de 2 o 3 hematíes por campo. El aumento de hematíes en orina se llama hematuria y puede aparecer en distintas patologías como cálculos renales, glomerulonefritis, infecciones, tuberculosis.

c.2.2. Leucocitos:

Son más grandes que los hematíes pero más pequeños que las células epiteliales. Contienen uno o más núcleos. Los leucocitos polimorfonucleares tienen citoplasma punteado y bordes irregulares. Su aumento en orina se llama leucocituria o piuria, y los valores normales son generalmente >3 leucocitos/campo. Las patologías en las que hay piuria son, por ejemplo, inflamaciones por infecciones urinarias, cistitis, uretritis, tumores o litiasis.

c.2.3. Células epiteliales:

Varias veces más grandes que los glóbulos rojos o blancos. Dist. forma según su origen, pero su identificación no es fácil porque presentan más alteraciones morfológicas. Hay 3 tipos:

• Escamosas o pavimentosas: proceden de la porción distal del tracto urinario, de la uretra y del tracto genital en las mujeres. Las más grandes, de forma irregular, planas, con un gran citoplasma y un núcleo simple, pequeño y centrado. Muy poco significativas excepto que sean muy abundantes.
• De transición: son de 2 a 4 veces más grandes que los leucocitos. Tienen forma ovalada o piriforme, núcleo más grande. Revisten el tracto urinario desde la pelvis renal hasta la uretra. Si aparecen en grandes cantidades hay que hacer un estudio citológico completo para descartar un carcinoma.
• Células tubulares: un tercio más grandes que los leucocitos. Núcleo grande y redondeado. Forma rectangular o cúbica. Casi no se detectan en un sedimento normal. Su aumento indica daño tubular por distintas causas como pielonefritis.

c.2.4. Espermatozoides:

Aparecen tanto en hombres como en mujeres y carecen de significado patológico.

c.3. Microorganismos

c.3.1. Bacterias:

La orina es un líquido estéril, pero se puede contaminar con facilidad. Así, la orina alcalina con muchas bacterias y pocos glóbulos blancos es característica de muestras contaminadas. Si aparece bacteriuria hay que hacer un estudio microbiológico.

c.3.2. Levaduras:

Tienen forma ovoide, con células en estado de gemación. Tienen pared con doble refracción y se parecen bastante a los hematíes. El hongo más frecuente en la orina es la Candida albicans. La presencia de hongos indica contaminación y pocas veces infección.

c.3.3. Parásitos:

Casi siempre indican contaminación genital o fecal. El más frecuente es la Trichomonas vaginalis, sobre todo en sedimentos de mujeres. Parásito piriforme, un poco mayor que los leucocitos, con gran movilidad por la presencia de flagelos. Solo se debe informar si tiene movilidad, que es una característica diagnóstica. Otros parásitos son los oxiuros y huevos de parásito.

c.4. Cilindros

Son conglomerados alargados de material proteico constituido por la proteína de Tamm-Horsfall. Se forman en los túbulos renales (TCD, TCP, etc.). Pueden ser de distintos tamaños dependiendo de su origen, siendo más estrechos los que proceden del túbulo contorneado distal y proximal, y más anchos los que proceden del túbulo colector. El sedimento urinario normal no tiene cilindros o escasos cilindros hialinos. Un número alto de cilindros en el sedimento indica enfermedad renal. Los cilindros frecuentemente se acompañan de proteinuria. Para que se formen los cilindros se requiere un pH de orina bajo, alta densidad o concentraciones de solutos altas, y estancamiento de la orina, que se produce casi siempre por una disminución de la filtración glomerular.

c.4.1. Cilindros hialinos:

No tienen significación clínica excepto que se vean en gran cantidad. Poco refringentes. Se ven mejor con poca luz. Pálidos, transparentes y con matriz clara. Tienen extremos redondeados. Aumentan en la deshidratación y en el ejercicio físico.

c.4.2. Cilindros granulosos:

Predomina la estructura granular sobre la hialina. Se pueden observar en su interior glóbulos rojos, blancos o grasa. Pueden ser más anchos en un extremo que en otro. Su presencia indica nefropatía. Hay gránulos gruesos y gránulos finos.

c.4.3. Cilindros de células epiteliales:

Siempre indican patología. La matriz del cilindro engloba una serie de células epiteliales que se han desprendido de la luz tubular. Aparecen en lesiones tubulares producidas por tóxicos o por virus.

c.4.4. Cilindros hemáticos o eritrocitarios:

Aparecen en sedimentos con hematuria. Son diagnósticos de enfermedad glomerular. Pueden ser incoloros o de color castaño. Si los hematíes de su interior están intactos se habla de cilindros eritrocitarios; si los hematíes se han agrandado se transforman en un cilindro granuloso de color rojizo y se llaman cilindros hemoglobínicos o hemáticos.

c.4.5. Cilindros leucocitarios:

Aparecen en infección renal y otros casos inflamatorios no infecciosos.

c.4.6. Cilindros céreos:

Altamente refringentes, duros, de aspecto rígido y brillante. Los extremos pueden ser romos o cortados. Son grandes y sin gránulos. Signo de lesión renal grave.

c.4.7. Cilindros grasos:

Cilindros granulosos o celulares en los que aparecen inclusiones de grasa. Amarillos, de alta refringencia. Sin signo de enfermedad renal.

c.5. Cristales

Presencia de cristales en orina: cristaluria. Habituales en la orina, pero solo ocasionalmente tienen significado clínico. Se forman por precipitación de sales cuando la orina se mantiene en a la vejiga o en recipiente de recogida. El pH de la orina es el factor más determinante de la forma de los cristales:

• A pH ácido se forman uratos y cristales de ácido úrico.
• A pH alcalino se forman los fosfatos triples, amorfos y carbonato cálcico.
• A pH variable se forman los oxalatos cálcicos, cistina, colesterol, tirosina, leucina.

d) Extracción de otras muestras: orina

Orina de una sola micción (elemental de orina)

La muestra idónea es la primera micción de la mañana, ya que es la más concentrada. No obstante, en determinaciones urgentes se recoge la primera orina que realiza el paciente. Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml. Normalmente el propio paciente recogerá la muestra de orina, por lo que hay que explicarle los pasos a seguir:

1. Se lavará las manos con agua y jabón.
2. A los hombres se les indicará que deben retraer completamente el prepucio, manteniéndolo retraído hasta que se haya recogido la muestra de orina. A las mujeres se les explicará que deben sujetar el frasco sin que este tome contacto con la vulva, la pierna o la ropa.
3. La orina debe recogerse, tras desechar los primeros 20-25 ml, en recipientes estériles.

En niños y niñas mayores, la recogida se realiza de forma similar a la de los adultos. En los niños más pequeños se recoge en colectores o bolsas estériles especialmente diseñadas para ello. La sistemática es:

1. Lavado de los genitales y área perineal con agua y jabón.
2. Colocar la bolsa de plástico o colector.
3. Vigilar la bolsa cada 30 minutos, y tan pronto como el niño haya orinado, se retirará y enviará al laboratorio. Si la micción no se ha realizado en 1 hora, se repite la operación colocando una nueva bolsa.

En pacientes ingresados con imposibilidad de recoger la muestra por sí mismos, se procederá a realizar sondaje vesical con las medidas asépticas habituales. En pacientes con sonda vesical permanente la recogida de orina se realizará de la siguiente manera:

1. Limpiar la zona del catéter con una gasa humedecida en alcohol o solución yodada; dejar secar completamente.
2. Pinchar directamente el catéter con aguja y jeringa a través de la zona desinfectada, aspirando 5-10 ml.
3. Pasar la orina a un recipiente estéril. No recoger nunca orina de la bolsa de recolección.

Orina de 24 horas

La orina excretada durante 24 horas se utiliza para la determinación de algunas magnitudes bioquímicas cuyo cálculo depende de la cantidad exacta de orina emitida en ese periodo de tiempo. Consulte las variables clínicas de la cartera de servicios del laboratorio para saber qué determinaciones analíticas precisan de una recogida de orina de 24 horas. La recogida se realiza en contenedores de 2.000 ml de capacidad, de boca ancha, especialmente diseñados para tal fin. No son válidos otro tipo de recipientes. En algunos casos (catecolaminas, etc.) se utilizan recipientes a los que se ha añadido algún tipo de preservante químico (más frecuentemente, ácido clorhídrico). Si el paciente va a recoger la orina en su casa, es fundamental explicarle claramente el procedimiento que debe seguir para lograr una correcta recogida de la muestra. Si el paciente está ingresado, no es necesario mandar toda la orina al laboratorio: bastará con que se mida, con la mayor exactitud posible, el volumen de diuresis de 24 horas y, tras mezclar bien toda la orina recogida, enviar una alícuota de 10 ml al laboratorio anotando en la solicitud el volumen total de orina recogida. La orina debería llegar al laboratorio en el plazo de 1 hora desde su recogida. Cuando, por cualquier motivo, esto no sea posible, debe mantenerse refrigerada a 4 ºC hasta su envío.

Normas generales para la recogida de la orina

Para obtener buenos resultados en los análisis de orina recomendamos leer atentamente este cuadro:

1. Se debe explicar claramente al paciente el procedimiento de recogida. En el caso de pacientes ambulatorios, la explicación debe ir acompañada de instrucciones claras, por escrito.
2. Utilice el contenedor adecuado a los requerimientos de la prueba solicitada y recoja los volúmenes mínimos requeridos por el laboratorio.
3. Si la orina no puede ser enviada inmediatamente al laboratorio debe mantenerse refrigerada.
4. Los contenedores de orina deben enviarse al laboratorio cerrados herméticamente y con la identificación adecuada. En el caso de envíos desde el medio extrahospitalario, los contenedores de orina deben venir en nevera diferente a la de las muestras de sangre.
5. En orinas de 24 horas, no olvide anotar en el volante de petición la diuresis total.
6. En el caso de orinas para urocultivo es necesario respetar escrupulosamente las normas de higiene durante la recogida de la orina y el manejo de los contenedores.