Farmacocinética clínica: absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos

Farmacocinética clínica: absorción, distribución, metabolismo y excreción

Este documento resume los conceptos fundamentales de la farmacocinética y su aplicación clínica, incluyendo los factores que modifican la respuesta a los fármacos en poblaciones especiales y las interacciones más relevantes.

Fundamentos generales

• Absorción: depende del tamaño de partícula, la lipofilia, la vía de administración, la ionización, el embarazo, las enfermedades, los alimentos y la forma farmacéutica.
• Biodisponibilidad (F): fracción del fármaco que llega a la circulación sistémica. Se expresa mediante el AUC y la exposición, y depende de la vía de administración.
• Distribución: afecta a la sangre (solutos, proteínas y células sanguíneas), a los tejidos (líquido intersticial, lípidos-proteínas y agua intracelular) y a regiones específicas (SNC, feto, glándulas exocrinas y leche).

Unión a proteínas plasmáticas

La unión a proteínas plasmáticas (UPP) es generalmente reversible y se establece por la ley de acción de masas. Depende de la concentración, la afinidad (alfa-1-glucoproteína ácida, albúmina; bases débiles, lipoproteínas) y del sitio libre disponible. Cuando la UPP es superior al 80%, pequeños cambios en la concentración, la afinidad o la competencia por el sitio de unión pueden provocar desplazamientos con efectos clínicos relevantes.

Volumen de distribución

El volumen de distribución (Vd) relaciona la dosis con la concentración plasmática: Cp0 = F × dosis (mg/kg) / Vd (L/kg). Depende del volumen de agua corporal, de los factores de distribución (Vd, Cp, UPP y unión tisular) y del modelo compartimental (central y periférico).

Metabolismo y excreción

• Metabolismo: reacciones de fase I y II, con participación de enzimas (CYP450 oxidasas). Puede ser inducido (fenobarbital, humo de tabaco, alcohol crónico) o inhibido (IMAO, cimetidina, eritromicina, cloranfenicol).
• Excreción renal: filtración glomerular, secreción tubular (compitiendo, por ejemplo probenecid-zidovudina) y reabsorción tubular (fármacos liposolubles no ionizados, ácidos débiles como aspirina y barbitúricos, bases débiles como morfina, procainamida, anfetamina y quinina).
• Factores que modifican el metabolismo: edad, género, embarazo, ambiente, dieta, insuficiencia renal o hepática, e interacciones con enzimas.

Parámetros farmacocinéticos clave

• Aclaramiento (Cl): Cl (L/h) = F × dosis (g/kg) / AUC (g·h/L).
• Velocidad de eliminación (Ke): Cp = Cp0 × e^-Ke·t; permite calcular la semivida.
• Semivida (t½): t½ = 0,693 × Vd / Cl.
• Monitorización terapéutica de fármacos (TDM): útil en fármacos de estrecho margen terapéutico, con ajuste individualizado según la concentración plasmática.

Poblaciones especiales

Niños

Presentan diferencias en la absorción, mayor contenido de agua corporal, menor unión a proteínas y mayor volumen de distribución. La excreción renal madura hacia el primer mes y se completa entre los 3 y 6 meses. Son especialmente vulnerables en los primeros 2-3 meses.

Ancianos

Se observa una menor absorción, mayor proporción de grasa corporal, menor metabolismo oxidativo y disminución de la función renal (filtración glomerular, secreción tubular, aminoglucósidos y vancomicina). Son más sensibles a los efectos sobre el SNC (depresión, neurolépticos, anticolinérgicos), con riesgo de hipotensión ortostática y alteraciones de la memoria. Se recomienda revisar la necesidad de cada fármaco, reducir el número de medicamentos y controlar el tratamiento.

Embarazo y lactancia

Durante el embarazo cambian la absorción, la distribución, el aclaramiento renal y hepático, con aumento del volumen de distribución y del aclaramiento. Los fármacos pueden causar teratogenia (especialmente en el primer trimestre) o alteraciones fetales. Se utilizan categorías de riesgo (A, B, C, D, X) y se recomienda consultar antes del embarazo. Durante la lactancia, es importante valorar la transferencia a la leche materna.

Insuficiencia renal

Se altera la absorción, la distribución (hipoalbuminemia) y la excreción renal. Pueden requerirse ajustes de dosis, intervalos más largos o dosis de carga y mantenimiento. En diálisis, puede ser necesario administrar dosis adicionales tras el procedimiento.

Insuficiencia hepática

Disminuye el metabolismo de primer paso y la síntesis de proteínas, lo que altera la distribución y el aclaramiento. La excreción biliar puede verse afectada en la colestasis.

Interacciones farmacológicas

• Absorción: quelantes (colestiramina, sales bivalentes), cambios de motilidad (catárticos), cambios de pH (antiácidos, antihistamínicos).
• Distribución: competencia por la unión a proteínas (ácidos, albúmina).
• Metabolismo: inducción o inhibición enzimática (ver ejemplos anteriores).
• Excreción: competencia por la secreción tubular.
• Farmacodinamia: sinergia o antagonismo en receptores (agonistas, antagonistas, benzodiacepinas, flumazenilo, naloxona, opioides).

Fármacos de especial atención

• Anticoagulantes: ACO y HBPM, con riesgo de hemorragia y necesidad de monitorización.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular. Los coxibs (rofecoxib, valdecoxib, celecoxib) presentan riesgo cardiovascular.
• Ciclosporina y tacrolimus: nefrotoxicidad e interacciones, requieren monitorización.
• Diuréticos tiazídicos: riesgo de hipopotasemia, hiperuricemia y alteraciones metabólicas.
• Amoxicilina-clavulánico: hepatotoxicidad.
• Fenilbutazona: riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica.

Farmacovigilancia y evaluación

La farmacovigilancia incluye la notificación de reacciones adversas, la vigilancia poscomercialización y la evaluación de la relación beneficio-riesgo. Las reacciones adversas graves deben notificarse para detectar señales nuevas. Se recomienda utilizar la clasificación de la evidencia (GRADE) para valorar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Conclusiones

La farmacocinética clínica permite individualizar el tratamiento, ajustar las dosis según la edad, la función renal y hepática, y prevenir interacciones y reacciones adversas. Su aplicación rigurosa mejora la eficacia y la seguridad de los tratamientos farmacológicos.