Farmacología Geriátrica, Alteraciones de la Marcha y Seguridad en la Prescripción

Farmacología en el Adulto Mayor: Cambios Cinéticos y Dinámicos

Factores Cinéticos

El envejecimiento conlleva diversas modificaciones que alteran la respuesta a los fármacos:

• Aclorhidria: afecta a fármacos que son ácidos débiles, como los AINEs o antibióticos de carácter ácido.
• Retraso del vaciamiento gástrico: favorece la absorción de ácidos.
• Disminución de la motilidad intestinal.
• Descenso del flujo sanguíneo esplácnico.
• Reducción de la superficie de absorción.
• Aumento del tejido graso.

Factores Dinámicos

• Receptores alfa-adrenérgicos: Aunque la sensibilidad de los receptores alfa-1 no se vea afectada, puede existir una disminución de la sensibilidad de los receptores alfa-2.
• Receptores beta-adrenérgicos: A pesar de que no hay una disminución del número de receptores en el anciano, existe una menor respuesta tanto al bloqueo como a la estimulación de la energía.
• Canales de calcio: En el anciano, el bloqueo de los canales de calcio consigue una mayor reducción de la presión arterial y un menor bloqueo del nodo auriculoventricular que en el adulto joven.
• Receptores de benzodiacepinas: De forma general, la sensibilidad de los mismos aumenta con la edad y origina una mayor aparición de efectos secundarios.
• Receptores dopaminérgicos: El envejecimiento asocia una pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, favoreciendo la aparición de efectos extrapiramidales. Por su parte, el aumento de receptores dopamiméticos de tipo 2 predispone la aparición de efectos psicóticos, sobre todo delirio, con la administración tanto de fármacos dopaminérgicos como anticolinérgicos.

Fisiología de la Marcha y Riesgo de Caídas

La marcha normal resulta de un delicado equilibrio entre la actividad de los sistemas musculoesquelético y nervioso. Consta de tres componentes: la locomoción (que incluye el inicio y el mantenimiento del ritmo del paso), el equilibrio y la habilidad para adaptarse al ambiente. La disfunción de cualquiera de estos elementos puede causar inestabilidad. Tiene gran importancia la participación de la corteza frontal en el control de la marcha y la coordinación de movimientos voluntarios.

La marcha se inicia desde una situación de estabilidad en bipedestación, en la que participan el sistema musculoesquelético y los reflejos posturales. El mecanismo consta de dos componentes:

• Componente estático (60%): ocurre en el momento en que una de las piernas sufre carga y se encuentra en contacto con el suelo.
• Componente dinámico o de balanceo (40%): ocurre cuando avanza la pierna contralateral para dar el siguiente paso.

Al mismo tiempo que ocurren las fases estática y dinámica, los brazos se balancean a los lados en dirección opuesta a la de las piernas.

Definición de Caída

Caída: evento caracterizado por la pérdida de estabilidad postural, con desplazamiento no intencional del centro de gravedad hacia un nivel inferior, sin que haya mediado pérdida de la conciencia o del tono postural.

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

Las RAM son efectos farmacodinámicos no deseados consecuencia de la utilización de un fármaco en dosis terapéuticas.

Clasificación de las RAM

• Reacciones de tipo A o intrínsecas: son consecuencia de una acción farmacológica exagerada, pero previsible, del fármaco o de sus metabolitos. Son dependientes de la dosis y constituyen el grupo más frecuente de RAM. Su incidencia y morbilidad es elevada, pero su mortalidad es baja. Se producen por:
  • Concentración plasmática normalmente elevada: ejemplos de esto son la intoxicación digitálica, la sobresedación por psicofármacos, las hipoglucemias por antidiabéticos orales o insulina, o las hemorragias con anticoagulantes orales.
  • Incremento de la sensibilidad del receptor.
  • Interacciones medicamentosas.
• Reacciones tipo B o aberrantes: son por hipersensibilidad y no dependen de la dosis del fármaco ni de sus efectos farmacológicos esperados, sino de la idiosincrasia de cada individuo. Se relacionan con mecanismos genéticos e inmunológicos; son difícilmente predecibles, menos frecuentes, pero con una alta mortalidad.
• Reacciones de tipo C: tolerancia y abstinencia.
• Reacciones de tipo D: reacciones a largo plazo, cáncer y efectos teratogénicos.

Herramientas de Optimización de la Prescripción

Cascada Terapéutica

Es una situación encadenada de prescripciones en las que un fármaco produce un efecto adverso que no se reconoce como tal y se trata con otros fármacos.

Criterios STOPP y START

• Criterios STOPP: es una herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Estas prescripciones de medicamentos se consideran inadecuadas en personas de 65 o más años.
• Criterios START: es una herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o más años que tengan determinadas enfermedades cuando no exista contraindicación para su uso.

Desprescripción

La desprescripción hace referencia a la identificación de medicamentos susceptibles de ser suspendidos de cara a mejorar la calidad de la prescripción, lo que redundará en una mayor seguridad y mejor calidad de vida. El objetivo es reducir la carga de medicamentos o el daño, a la vez que se mejora la calidad de vida.

Para ello, habrá que tener siempre presente que, en determinadas situaciones, el uso de fármacos no mejora la supervivencia respecto a adoptar cuidados paliativos, pero empeora la calidad de vida. En este proceso es fundamental buscar los regímenes terapéuticos más sencillos posibles, identificar los fármacos de mayor riesgo y adoptar decisiones colaborativas de acuerdo con las preferencias del paciente.