Farmacología de la hipertensión arterial: mecanismos, clasificación y tratamiento farmacológico

Medicina y Ciencias de la salud20 oct 202631,83 KB

Farmacología de la hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca

Hipertensión arterial (HTA) es la elevación de la presión arterial igual o superior a 140/90 mmHg. La tensión arterial depende del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica.

Intervinientes en el control de la presión arterial

Barorreceptores y quimiorreceptores, mediados por el nervio autónomo.
Vasoconstricción por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Función del sistema nervioso en el control de la presión arterial

El aumento de la frecuencia de la presión arterial produce inhibición de la señal inhibidora vagal y parasimpática. Los dos efectos se unen en el reflejo barorreceptor:

Se estimula por el estiramiento de la pared de los vasos debido a la presión sanguínea.
El aumento de la presión arterial estimula los barorreceptores, lo que inhibe el centro vasomotor bulbar.

Mecanismo quimiorreceptor

Localizado en el cuerpo aórtico y carotídeo, posee adecuada irrigación sanguínea que permite detectar modificaciones en la concentración de oxígeno. La señal transmitida aumenta la actividad simpática y produce vasoconstricción.

Sistema renina-angiotensina

Regula la hemodinámica y el equilibrio de agua y electrolitos. Se activa ante la disminución del volumen sanguíneo o de la perfusión renal.

Respuesta renal a la presión arterial

Es el sistema de control de la presión arterial a largo plazo. El mecanismo renal de líquido corporal tiene un elemento central: la diuresis o natriuresis por presión.

Tipos de hipertensión arterial

HTA primaria (esencial o idiopática): es la forma más común (92 a 95%). No se conoce la etiología debido a la variedad de sistemas que intervienen en la regulación de la presión arterial.

HTA secundaria: debida a causa conocida.

Renal: lupus eritematoso, glomerulonefritis, insuficiencia renal, tumor.
Cardiovascular: coartación de aorta, hipoplasia de aorta abdominal.
Endocrina: hiperplasia adrenal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma.
Fármacos: anticonceptivos, eritropoyetina, glucocorticoides, ciclosporina, calcitonina, cocaína.
Ambientales: ruido, estrés, dieta rica en sodio.
Gestación: eclampsia, preeclampsia.

Tratamiento

El tratamiento se clasifica en no farmacológico (modificación del estilo de vida) y farmacológico.

Clasificación de la presión arterial

Normal: 120/80 mmHg
Prehipertensión: 120-139 / 80-89 mmHg
HTA 1: 140-159 / 90-99 mmHg
HTA mayor: ≥160 / ≥100 mmHg

Fármacos para el tratamiento de la HTA 1 y 2

Diuréticos tiazídicos
Betabloqueadores
Antagonistas selectivos alfa 1 adrenorreceptor
Alfa y betabloqueadores
Vasodilatadores directos
Calcioantagonistas
Fármacos de acción central
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA II)

Diuréticos tiazídicos

Favorecen la excreción urinaria de sodio y cloruro, pero producen disminución del volumen de líquido extracelular. Es el fármaco inicial de elección para el manejo de la HTA en la mayoría de los pacientes.

Betabloqueadores

Inhiben la respuesta a estímulos adrenérgicos mediante la ocupación de receptores beta-adrenérgicos localizados en el miocardio. Ejemplos: propranolol, metoprolol, nadolol y timolol.

Propranolol: representante del grupo. Es un betabloqueador adrenérgico no selectivo que actúa sobre B1, B2 y B3; produce efecto cronotrópico negativo y disminución del gasto cardíaco.

Cinética: vía oral e intravenosa; absorción en tubo digestivo; concentración plasmática máxima entre 60 y 100 min; vida media de 3 a 6 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA, arritmia cardíaca, insuficiencia coronaria. Vía oral 10 a 20 mg, 3 a 4 veces al día (insuficiencia coronaria); HTA vía oral 40 a 80 mg, 2 veces al día; arritmia cardíaca oral 10 a 40 mg, 3 veces al día. Vía intravenosa: 1 a 3 mg, administrar en forma lenta (1 mg/minuto); puede repetirse la dosis a los 2 min y después cada 4 horas.
Presentaciones: tableta de 10, 20, 40 y 80 mg; ampolla de 1 mg/ml; cápsula de liberación prolongada.
Reacciones adversas (RAM): hipotensión, bradicardia, dolor retroesternal, disminución de la libido, edema, dificultad respiratoria, depresión y confusión; aumenta los triglicéridos plasmáticos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, insuficiencia cardíaca crónica severa.

Metoprolol: betabloqueador selectivo del receptor B1; inhibe la respuesta del miocardio a estímulos adrenérgicos.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; concentración plasmática tras 2 a 3 horas; vida media de 3 a 4 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA, arritmia, insuficiencia cardíaca y coronaria. Dosis de 100 a 300 mg divididos en 2 dosis.
Presentación: tableta de 100 mg.
RAM: cansancio, bradicardia, vértigo, alteraciones gastrointestinales, edema de miembros inferiores, insomnio, disminución de la capacidad sexual.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia cardíaca crónica severa e hipertensión pulmonar.

Antagonistas selectivos alfa 1 adrenorreceptor

Compuestos derivados de la quinazolina que actúan mediante el bloqueo de los alfa 1 adrenorreceptores postsinápticos, produciendo vasodilatación arterial. Incluyen prazosina, doxazosina y terazosina. Producen aumento de HDL colesterol y mejoran la tolerancia a la glucosa.

Prazosina: prototipo del grupo. Produce vasodilatación arterial y venosa, disminuye la resistencia periférica y la presión arterial.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; se une a proteínas plasmáticas en 70%; vida media de 3 a 4 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA, insuficiencia cardíaca congestiva leve. Se recomienda iniciar el tratamiento con prazosina a dosis de 1 mg, 3 veces al día, y aumentar progresivamente hasta llegar a 20 mg.
Presentación: cápsulas de 1, 2 y 5 mg.
RAM: más frecuente, hipotensión ortostática con la primera dosis, que puede llevar a síncope y pérdida de conciencia. Otras: sequedad de boca, cefalea, palpitaciones, pesadillas, náusea, vómito, somnolencia, impotencia, visión borrosa.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia coronaria y enfermedad cardíaca.

Alfa y betabloqueadores

Producen efecto antagonista selectivo sobre el receptor alfa 1 adrenorreceptor. Ejemplos: labetalol, carvedilol y prizidilol.

Labetalol: prototipo del grupo. Reduce la presión arterial por disminución de la resistencia vascular sistémica y disminuye la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. El efecto desaparece poco tiempo después de su uso.

Cinética: oral e intravenosa; absorción en tubo digestivo; se une a proteínas plasmáticas en 50%; vida media de 6 a 8 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: urgencia hipertensiva, hipertensión posoperatoria e hipertensión en pacientes con feocromocitoma. Dosis inicial de 100 mg/día; dosis diaria máxima de 1200 mg.
Presentaciones: tabletas de 100, 200 y 300 mg; ampolleta de 5 mg.
RAM: más frecuente, hipotensión ortostática. Otras: prurito intenso del cuero cabelludo, falta de eyaculación y broncoespasmo. Más grave: hepatotoxicidad.
Contraindicaciones: asma, insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco y casos de bradicardia.

Vasodilatadores directos

Relajan el músculo liso vascular y disminuyen la resistencia periférica total, por lo que disminuye la presión arterial. Comprenden: hidralazina, nitroprusiato de sodio y minoxidil.

Hidralazina: produce vasodilatación por relajación directa de la musculatura lisa vascular. Genera aumento del tono simpático que provoca incremento del gasto cardíaco.

Cinética: oral e intravenosa; absorción intestinal; concentración plasmática máxima después de 1 hora; vida media de 2 a 4 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA en asociación con otros fármacos (dosis de 10 mg, 2 a 4 veces al día). En HTA grave se recomienda vía intravenosa de 10 a 20 mg. Fármaco de elección en crisis hipertensiva: 5 mg cada 20 minutos hasta reducir la presión arterial.
Presentaciones: tabletas de 10, 50 y 100 mg; ampolleta de 10 y 20 mg.
RAM: taquicardia, retención de sodio y agua, cefalea, anorexia, cansancio, enrojecimiento, erupción cutánea; puede ocasionar lupus eritematoso sistémico reversible.
Contraindicaciones: hipersensibilidad y cardiopatía isquémica.

Nitroprusiato de sodio: potente vasodilatador venoso y arterial que disminuye la poscarga como la precarga. Libera de manera directa óxido nítrico en la circulación, lo que activa la guanilato ciclasa, la cual estimula la formación de GMP cíclico que dilata la arteriola como la vénula.

Cinética: intravenosa; comienzo de acción en segundos; duración de 1 a 2 min; vida media en plasma de 3 a 4 min; se metaboliza en el hígado a cianuro. Puede producir envenenamiento por cianuro y tiocianato cuando se administra en forma prolongada. Se inactiva en la luz. La acumulación de cianuro se reduce con la administración concomitante de tiosulfato de sodio o hidroxocobalamina.
Indicaciones: crisis hipertensiva, principal fármaco en urgencia hipertensiva. Se administra por infusión intravenosa continua. Dosis inicial habitual de 0.25 a 8 mcg/kg/minuto.
Presentación: caja que contiene 1 frasco ampolleta de 50 mg de nitroprusiato y 1 ampolla de solvente de 2 ml de dextrosa al 5%.
RAM: al inicio de la infusión, hipotensión excesiva y taquicardia; náusea, vómito, sudoración. Si se administra más de 24 horas puede ocasionar intoxicación por cianuro, que provoca visión borrosa, tinnitus, confusión y convulsiones.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, insuficiencia renal severa y embarazo.

Calcioantagonistas

Producen vasodilatación arteriolar y reducción de la resistencia vascular periférica.

Grupo 1 (no dihidropiridínicos): difenilalquilaminas como el verapamilo y benzodiazepinas como el diltiazem. Producen efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
Grupo 2 (dihidropiridínicos): como la nifedipina, produce efecto inotrópico negativo, pero de menor magnitud que el grupo 1. Segunda generación: como la amlodipina, felodipina y nicardipino, que producen un efecto inotrópico menor que la nifedipina.

Verapamilo: fenilalquilamina. Inhibe el paso del ion calcio extracelular a través de la membrana de las células miocárdicas y del nodo sinusal.

Cinética: oral e intravenosa; absorción intestinal; vida media de 2 a 8 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA, arritmia y angina de pecho. Oral: 240 a 320 mg al día en 3 tomas. Intravenosa: 5 a 10 mg en bolo, con vigilancia mediante electrocardiograma; si no hay respuesta se repite a los 30 minutos.
Presentaciones: tabletas de 40, 80 y 120 mg; ampolleta de 5 mg/2 ml.
RAM: estreñimiento, bloqueo AV (más grave), debilidad, cefalea, náusea, hipotensión, edema y alergias.
Contraindicaciones: síndrome del nodo sinusal y bloqueo AV de 2.º o 3.er grado.

Diltiazem: inhibe el paso del ion calcio a través de la membrana del miocardio y del nodo AV.

Cinética: oral; absorción en mucosa gastrointestinal; concentración plasmática máxima tras 2 a 3 horas; vida media de 3 a 9 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria y por leche materna.
Indicaciones: HTA, arritmia y angina de pecho. Dosis de 60 a 120 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 30, 60, 90 y 120 mg.
RAM: mareo, náusea, cefalea, astenia, edema, erupción cutánea.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, infarto agudo de miocardio, síndrome del nodo sinusal, y bloqueo AV de 2.º y 3.er grado.

Nifedipina: bloquea el canal de calcio en el músculo cardíaco y liso vascular, disminuyendo la resistencia periférica.

Cinética: oral; absorción rápida y completa en tubo digestivo; vida media de 3 a 4 horas; eliminación renal.
Indicaciones: todas las formas de HTA: 10 mg cada 8 horas.
Presentación: cápsulas de 10 y 20 mg.
RAM: edema de miembros inferiores, hipotensión, mareo, náusea, cefalea.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipotensión y choque cardiogénico.

Amlodipina: bloqueador del canal de calcio, es el más usado en HTA. Impide el paso del calcio a través de la membrana del músculo liso y cardíaco; su acción se debe al efecto relajador directo del músculo liso vascular.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; unión a proteínas plasmáticas en 97.5%; vida media de 35 a 50 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA y angina de pecho. Dosis de 5 mg divididos en 1 a 2 veces al día.
Presentaciones: tabletas de 5 y 10 mg; cápsulas.
RAM: edema periférico, cefalea, rubor, palpitaciones, mareo.
Contraindicaciones: embarazo, lactancia e hipersensibilidad.

Nicardipino: calcioantagonista dihidropiridínico.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; vida media de 9 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA. Dosis de 60 a 120 mg al día en 3 tomas.
Presentaciones: cápsulas de 20 y 30 mg; comprimido, gotas y solución inyectable.
RAM: cefalea, vértigo, taquicardia.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.

Fármacos de acción central (adrenérgicos de acción central)

Son potentes y actúan mediante la estimulación de los alfa 2 adrenorreceptores presinápticos en el SNC. Ejemplos: metildopa y clonidina.

Metildopa: derivado alfametilado de la dopa. Por formación de metil-noradrenalina actúa como potente agonista en el receptor alfa 2 adrenérgico del SNC.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; concentración plasmática máxima tras 2 a 3 horas; vida media de 3 a 4 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA leve a grave. Se inicia el tratamiento con 250 mg, 2 veces al día, pudiendo aumentar hasta 3 g/día en 2 tomas al día.
Presentaciones: tabletas de 125, 250 y 500 mg.
RAM: efectos sobre el SNC más frecuentes (sedación al inicio del tratamiento); a largo plazo, laxitud mental y alteración de la concentración mental; anemia hemolítica de origen autoinmunitario.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, hepatitis y cirrosis hepática.

Clonidina: actúa de forma periférica en la terminación nerviosa presináptica, reduciendo la liberación de noradrenalina.

Cinética: oral; el efecto ocurre a los 30 minutos; concentración plasmática máxima de 1 a 3 horas; vida media de 9 horas; metabolizada en un 50% en el hígado y el resto excretada por el riñón.
Indicaciones: HTA en combinación con diuréticos. Dosis inicial de 0.1 mg al día al acostarse; el aumento de dosis es de 0.1 mg/día.
Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.2 y 0.3 mg.
RAM: sequedad de boca, sedación (50%), impotencia, prurito, malestar gástrico, fatiga.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Clasificación:

Grupo sulfhidrilo: captopril.
Grupo carboxilo: enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril.
Grupo fosforilo: fosinopril.

Captopril: prototipo de los IECA. Inhibe la enzima encargada de la conversión de angiotensina I en angiotensina II.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; vida media de 3 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA e insuficiencia cardíaca. Dosis de 25 a 50 mg, 2 a 3 veces al día.
Presentaciones: tabletas de 25 y 50 mg.
RAM: tos seca, hipotensión, deterioro de la función renal, prurito. Daño renal en el feto.
Contraindicaciones: segundo y tercer trimestre del embarazo, ya que causa muerte fetal.

Enalapril: concentración plasmática máxima de 3 a 6 horas; vida media de 11 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.

Indicaciones: HTA moderada a grave. Dosis de prueba de 5 mg al día. Dosis usual de 10 a 40 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 10 y 20 mg.
RAM: diarrea, náusea, cefalea, vértigo, tos seca. Requiere cambio por otro antihipertensivo en caso de intolerancia.
Contraindicaciones: hipersensibilidad y segundo y tercer trimestre del embarazo.

Antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA II)

Incluyen losartán, valsartán, candesartán, irbesartán y telmisartán.

Losartán: primer antagonista del ARA II.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; vida media de 2 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: HTA e insuficiencia cardíaca. Dosis usual de 50 mg, 1 a 2 veces al día.
Presentación: tabletas de 50 mg.
RAM: hipotensión, hipercalemia, tos seca, daño renal en el feto.
Contraindicaciones: embarazo.

Diuréticos

Clasificación en 5 grupos:

Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Diuréticos osmóticos
Diuréticos de asa
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos ahorradores de potasio

1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Bloquean la anhidrasa carbónica en el borde en cepillo de las células del túbulo proximal y otros tejidos. Ejemplos: acetazolamida, dorzolamida, diclorfenamida y metazolamida.

Acetazolamida: prototipo. Inhibe la anhidrasa carbónica e impide la resorción de bicarbonato y sodio.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; el efecto diurético aparece a los 30 minutos; tiempo de acción de 8 a 12 horas; vida media de 6 a 9 horas; eliminación urinaria.
Indicaciones: pacientes con glaucoma y alcalosis metabólica, mal de altura. Disminuye la formación de líquido cefalorraquídeo. Dosis de 250 mg, 1 a 4 veces al día.
Presentaciones: tabletas de 125 y 250 mg.
RAM: acidosis metabólica, malestar gastrointestinal, cálculo renal; a altas dosis, somnolencia y parestesias.
Contraindicaciones: cirrosis hepática y embarazo.

2. Diuréticos osmóticos

Bloquean la resorción de agua en el túbulo proximal y en la porción descendente del asa de Henle. Ejemplo: manitol, polisacárido de origen semisintético a partir de la glucosa.

No se resorbe; inhibe la resorción de agua en el túbulo proximal.
Cinética: endovenosa y oral; causa diarrea osmótica; diuresis aparece a 1 a 3 horas; vida media de 15 a 100 min; no atraviesa la barrera hematoencefálica; se metaboliza poco y se elimina por orina.
Indicaciones: insuficiencia renal aguda, HTA intracraneal, intoxicación aguda por salicilatos, bromuro y glaucoma. Tratamiento del edema cerebral, HTA intracraneal, infusión endovenosa de 0.25 a 2 g/kg de solución al 20%, administrar de 30 a 60 min. En caso de eliminación urinaria se usan 50 a 200 g. Dosis máxima total: 6 g/kg en un día.
Presentaciones: solución inyectable al 10 y 20%; frasco de 250 ml (50 g) y 500 ml (100 g).
RAM: expansión del volumen extracelular debido a que se distribuye con rapidez en el compartimiento extracelular y extrae agua del compartimiento intracelular; fiebre, escalofríos, tromboflebitis, urticaria.
Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, edema agudo pulmonar, anuria e hipovolemia.

3. Diuréticos de asa

Diuréticos de alta eficacia que bloquean el sistema cotransportador Na-K-2Cl. Ejemplos: furosemida, bumetanida, torasemida y ácido etacrínico.

Furosemida: prototipo. Inhibe la resorción de Na, K y Cl.

Cinética: oral e intravenosa; absorción en tubo digestivo. Oral: produce diuresis en 30 a 60 min tras administrarse, con efecto diurético de 1 a 2 horas. Intravenosa: produce diuresis a los 5 min, con efecto diurético máximo de 20 a 60 min. Vida media de 3 horas; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca, también hipercalcemia e hiperpotasemia. En pacientes con sobredosis de fármacos se usa para inducir diuresis forzada con el objeto de facilitar la eliminación renal. Dosis de 20 a 80 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 20, 40 y 80 mg; ampolla de 20 y 40 mg.
RAM: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica, hipovolemia. Se debe tener precaución con otros fármacos ototóxicos como los aminoglucósidos.
Contraindicaciones: hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, anuria.

4. Diuréticos tiazídicos

Actúan en el túbulo distal donde bloquean el sistema de cotransporte de Na/Cl, aumentando la excreción de cloro, sodio y potasio. Ejemplos: hidroclorotiazida, clorotiazida, clortalidona e indapamida. Junto con diuréticos de asa producen efecto sinérgico.

Hidroclorotiazida: representante del grupo. Posee eficacia diurética moderada y reduce la excreción renal de calcio.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; tras la administración oral el efecto se manifiesta a las 2 horas; la actividad diurética se mantiene de 6 a 12 horas; vida media de 5 a 15 horas; se metaboliza poco y se elimina rápidamente por orina.
Indicaciones: HTA, insuficiencia cardíaca, diabetes insípida causada por hipercalciuria idiopática. Dosis inicial de 25 a 100 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 25, 50 y 100 mg.
RAM: hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia, gota.
Contraindicaciones: alteración renal o hepática grave, hiponatremia, hipersensibilidad, hiperuricemia.

Clortalidona: diurético tiazídico que bloquea la resorción de Na y Cl por el túbulo distal.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; vida media de 44 horas; no se metaboliza y se elimina por orina.
Indicaciones: HTA, insuficiencia cardíaca crónica y diabetes insípida. Dosis de 25 a 50 mg al día; en edema secundario se recomienda de 25 a 100 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 25, 50 y 100 mg.
RAM: hiponatremia, hiperglucemia, dislipidemia, náusea, debilidad, anorexia.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, disfunción hepática, antecedente de gota.

5. Diuréticos ahorradores de potasio

Diuréticos débiles que reducen la excreción de potasio y aumentan la excreción de sodio.

Espironolactona: prototipo. Antagonista competitivo específico de la aldosterona. Actúa reduciendo el número de canales de sodio en las células del túbulo colector cortical.

Cinética: oral; absorción en tubo digestivo; vida media de 1 a 6 horas; requiere 2 a 3 días para alcanzar el efecto diurético máximo; metabolismo hepático; eliminación urinaria.
Indicaciones: prevención de la pérdida de potasio causada por otros diuréticos e insuficiencia cardíaca. Dosis usual de 50 a 100 mg al día.
Presentaciones: tabletas de 25, 50 y 100 mg.
RAM: hiperpotasemia, acidosis metabólica. Tiene efecto antiandrogénico que causa ginecomastia, impotencia e hipertrofia prostática.
Contraindicaciones: hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipersensibilidad.

Insuficiencia cardíaca

Clasificación (New York Heart Association)

Clase 1: sin limitación; no produce síntomas.
Clase 2: síntomas durante la actividad ordinaria, producen fatiga y palpitaciones.
Clase 3: síntomas con actividad mínima.
Clase 4: síntomas en reposo.

Criterios diagnósticos de Framingham

Criterios mayores: cardiomegalia, distensión venosa yugular, crepitantes, reflujo hepatoyugular, disnea paroxística.

Criterios menores: edema de miembros, tos nocturna, derrame pleural, hepatomegalia, disnea de esfuerzo.

Tratamiento

Nitrovasodilatadores: nitroglicerina vía sublingual de 0.4 a 6 mg cada 5 a 10 min, máximo 3 veces al día. También intravenosa de 0.3 a 0.5 mg/kg/min.
Diuréticos: reducen la retención de sal y agua, disminuyen la volemia y la congestión pulmonar. Son útiles en la insuficiencia cardíaca. Furosemida 20 a 80 mg cada 8 horas; bumetanida 0.5 a 1 mg cada 8 horas.
Ahorradores de potasio: espironolactona, de uso junto con diuréticos para reducir la pérdida de potasio. Dosis de 25 a 100 mg cada 12 horas. La dosis baja reduce la morbilidad.
Tiazidas: se usan cuando la retención hídrica no responde de forma adecuada al diurético de asa.
Betabloqueadores: carvedilol, metoprolol, bisoprolol; mejoría con dosis pequeñas.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: reducen la morbilidad y mortalidad, disminuyen la retención de sal y agua.
Bloqueadores del receptor de angiotensina 2: losartán 50 mg durante 2 a 4 veces al día.

Glucósidos cardíacos

Su fuente son plantas; también se encuentra en el veneno de sapo. Producen efecto inotrópico positivo y cronotrópico negativo. Ejemplos: digoxina, digitoxina y ouabaína, que inhiben la bomba Na/K.

Digoxina: prototipo. Reduce la velocidad de disparo del nodo sinusal y corrige el desequilibrio relacionado con la insuficiencia cardíaca.

Cinética: oral e intravenosa. Cuando se necesita un efecto rápido se aplica por vía parenteral, con inicio de acción de 5 a 30 min. Oral: inicia a las 2 horas y se acumula. Atraviesa la barrera hematoencefálica. Vida media de 1 a 2 días; se metaboliza en el hígado y se elimina sin cambios por el riñón. Es más lenta en pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal no altera la vida media en el hígado.
Ouabaína (parenteral): poco metabolizada y eliminada por orina.
Indicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva y taquiarritmia supraventricular. Dosis inicial de 0.25 a 1 mg; mantenimiento de 0.25 a 0.5 mg.
Presentaciones: tabletas de 0.125, 0.25 y 0.5 mg; ampolleta de 0.5, 0.75 y 1 mg; elixir.
RAM (más frecuentes): gastrointestinales, del SNC y trastornos del ritmo cardíaco: anorexia, náusea, somnolencia, diarrea, cefalea, confusión. Arritmia más común: ritmo de escape de unión auriculoventricular.
Nivel recomendado de digoxina: 0.5 a 2 mg/ml. Ante sospecha de intoxicación se sugiere suprimir el digitálico, medir el nivel sérico y observar estrechamente al paciente.
Riesgo de toxicidad: aumenta en hipopotasemia e hipocalcemia. La quinidina aumenta el nivel plasmático de digoxina.
Contraindicaciones: fibrilación ventricular, bloqueo AV y síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Agonistas de adrenorreceptores beta: efecto inotrópico y cronotrópico

Dopamina y dobutamina. La dopamina pertenece al grupo de las aminas simpaticomiméticas, potente inotrópico. Estimula la contracción miocárdica al actuar de manera directa sobre los receptores adrenérgicos beta 1 del miocardio.

Cinética: intravenosa en infusión continua. Vida media de 2 a 3 min. Efecto cardiovascular en menos de 10 min; efecto renal en menos de 30 min. Se metaboliza por la enzima monoaminooxidasa presente en hígado, riñón y plasma. Oral: ineficaz.
Indicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, hipotensión arterial, desequilibrio hemodinámico.
Dosis: dopamina 3 a 5 mcg/kg/min estimula el receptor renal D1.

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