Fisiopatología de las Anemias: Trastornos de Producción y Hemólisis

Anemias por Trastornos de la Maduración

Las anemias por disminución de la producción debido a trastornos de la maduración son causadas por defectos nucleares, lo cual, sobre todo, se relaciona con la disminución de la síntesis de ADN de los blastoeritroides debido a una deficiencia de vitamina B12 y/o de ácido fólico. Esta alteración causa un tipo de anemia llamada anemia megaloblástica. Nota: Es raro que ambas deficiencias ocurran al mismo tiempo.

Causas de deficiencias vitamínicas

• Ácido fólico:
  • Ingesta reducida.
  • Absorción reducida: Enfermedad celíaca, resección yeyunal considerable, enfermedad de Crohn.
  • Aumento en las demandas: Embarazo y lactancia, hemólisis crónica (por consumo al reponer las pérdidas), periodos de crecimiento rápido (ej. adolescencia), neoplasias malignas.
  • Drogas: Metotrexate, alcohol, anticonvulsivos.
• Vitamina B12:
  • Disminución de la ingesta (vegetarianos, desnutrición).
  • Disminución de la absorción: Anemia perniciosa (déficit de factor intrínseco), gastrectomía total o parcial, aclorhidria, enfermedad pancreática, síndrome de asa ciega, resección ileal, enfermedad de Crohn, deficiencia de transcobalamina II.

Implicaciones metabólicas

La cobalamina se metila a metilcobalamina ante la presencia de ácido fólico. Esta sirve como dador de un grupo metilo para la homocisteína, convirtiéndola en metionina. A su vez, el ácido fólico desmetilado es el metileno tetrahidrofolato, esencial en la síntesis del ADN. La falta de vitamina B12 disminuye el metileno tetrahidrofolato, alterando la síntesis de ADN en la médula ósea.

El bloqueo del paso de homocisteína a metionina eleva la homocisteína y genera déficit de metionina. Asimismo, la vitamina B12 es necesaria para el paso de metilmalonil-CoA a succinil-CoA; su déficit incrementa el ácido metilmalónico, lo que interfiere con la síntesis de mielina, produciendo esclerosis combinada subaguda de la médula.

Fisiopatología de la anemia megaloblástica

La deficiencia causa una asincronía núcleo-citoplasmática (crecimiento de blastos con núcleo defectuoso y citoplasma abundante). Estos blastos sufren apoptosis en la médula ósea, resultando en eritropoyesis inefectiva y macrocitosis periférica.

Fisiopatología de la anemia perniciosa

Es un caso particular de anemia megaloblástica causado por la pérdida de factor intrínseco debido a:

• Autohipersensibilidad tipo IV: Células T citotóxicas que dañan células parietales.
• Autoanticuerpos: Anti-H+/K+ ATPasa y Anti-Factor intrínseco.

Esto deriva en gastritis atrófica crónica, riesgo de cáncer gástrico, aclorhidria (afectando la absorción de hierro) y deficiencia de vitamina B12.

Anemias por Exceso de Eliminación

En estas anemias no hay alteraciones de la hematopoyesis, sino una disminución de la masa eritrocitaria por hemorragia o hemólisis.

Hemorragia aguda

• Leve: Compensación mediante el efecto Bohr y aumento de 2,3-difosfoglicerato.
• Moderada/Severa: Hipovolemia, activación simpática y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hemodilución posterior agrava la anemia.

Hemólisis

• Extravascular: Degradación en bazo, hígado o médula ósea. Aumenta la bilirrubina no conjugada y el estercobilinógeno.
• Intravascular: Ruptura en circulación. Disminuye la haptoglobina y hemopexina; causa hemoglobinuria y hemosiderinuria.

Anemias Hemolíticas

Defectos extracorpusculares

• No inmunológicas: Mecánicas (valvulopatías, microangiopatías), tóxicas (oxidación, metales) e infecciosas (toxinas, paludismo).
• Inmunológicas: Autoinmunes (aglutinación por IgG/IgM), criohemoglobinuria paroxística y crioaglutinemia.

Defectos intracorpusculares

• Esferocitosis hereditaria: Déficit de espectrina/ankirina que causa inestabilidad de membrana y atrapamiento esplénico.
• Déficit de G6PD: Produce toxicidad redox, cuerpos de Heinz y hemólisis.
• Déficit de piruvato kinasa: Disminución de ATP que afecta la bomba Na+/K+, causando deshidratación celular.
• Anemia drepanocítica: Sustitución de ácido glutámico por valina (HbS). La polimerización en hipoxia causa falciformación, vasooclusión e isquemia renal (isostenuria).