Fundamentos de Medicina Familiar, Salud Comunitaria y Bioética Médica

1. Compromiso y Competencias en Atención Primaria

El ejercicio profesional en Atención Primaria (AP) integra valores éticos, vocacionales y técnicos fundamentales para garantizar la calidad asistencial:

• Compromiso profesional: Abarca las dimensiones personal, social, ética y formativa continuada dentro de la especialidad. Exige calidad, honestidad, accesibilidad, responsabilidad y una sólida relación médico-paciente.
• Competencias:
  • Transversales: Respuesta a necesidades, problemas prevalentes y grupos de riesgo de la población.
  • Específicas: Abordaje de la familia, la comunidad, la formación continuada y la propia especialidad.
• Ventajas del Sistema Nacional de Salud (SNS) en AP: Capacidad de resolución, provisión de servicios accesibles, transferencia de información y gestión compartida (GPSI).
• Contenido funcional del médico de AP: Asistencial, de gestión, investigación y docencia.

2. Razonamiento Clínico y Toma de Decisiones

2.1. Resolución de Problemas Clínicos (RC)

Consta de las siguientes fases secuenciales: definición del problema, recopilación de datos, toma de decisiones, propuesta de un plan de acción y evaluación de la solución alcanzada.

2.2. Modelo SHADE y Razonamiento Diagnóstico

• STT (Situacional): Evaluación del anclaje, delimitación del motivo de consulta (a menudo no claro o fiable).
• Hipotético-representativo: Uso de heurísticos y detección de sesgos cognitivos: representatividad (estereotipos), heurística de disponibilidad, exceso de confianza, sesgo de confirmación y correlación ilusoria.
• Diagnóstico Diferencial / Asociativo: Clasificación por categorías diagnósticas y descarte de patologías enmascaradas.
• Diagnóstico (Bayes): Aplicación de la probabilidad bayesiana (pretest y postest).
• Explicativo: Integración y contextualización situacional final.

2.3. Modelo PESTER

Estructura predictiva para el manejo clínico: Predicción, Efectividad, Seguridad, toma de Decisión, Tratamiento y evaluación de Resultados.

2.4. Comunicación y Registro Clínico

• Malas noticias: Aplicación del protocolo de Buckman en 6 etapas.
• Tipos de historia clínica:
  • Cronológica: Registro tradicional secuencial por fechas.
  • Orientada por problemas (modelo Weed): Lista activa de problemas, notas de evolución estructuradas en SOAP (Subjetivo, Objetivo, Apreciación, Plan) y planes de actuación.
  • Orientada a decisiones: Sintetiza la información esencial orientada a la acción.

3. Evaluación del Desarrollo y Estado Cognitivo

• Hitos del neurodesarrollo en lactantes:
  • 2 meses: Capacidad de oír y fijación atenta al sonido.
  • 4 meses: Sonrisa social y risa manifiesta.
  • 8 meses: Preferencia vincular por figuras de apego.
  • 10-12 meses: Consolidación de recuerdos y permanencia del objeto.
• Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): Instrumento breve para la valoración del deterioro cognitivo; un mayor número de errores indica un peor estado funcional e intelectual.

4. Atención Familiar y Comunitaria

4.1. Niveles de Intervención (Doherty y Baird, 1986)

Modelo progresivo de 5 niveles que va desde la atención centrada en la estructura individual hasta el abordaje integral de la función y la terapia familiar sistémica.

4.2. Instrumentos de Valoración Familiar y Psicosocial

• Genograma: Representación gráfica que analiza la estructura del hogar, ciclo vital familiar, pautas relacionales repetitivas intergeneracionales, acontecimientos vitales (AV) estresantes y modelos de comunicación.
• Cuestionarios de acontecimientos y redes:
  • Escala de Reajuste Social (Holmes y Rahe): Mide las Unidades de Cambio Vital (UCV). Puntuaciones >150 o >200 UCV señalan un riesgo elevado de crisis vital o trastornos psicosomáticos asociados.
  • Escala MOS: Instrumento para la evaluación del apoyo social percibido (subescalas emocional, afectiva, instrumental y de interacción social positiva).

4.3. Manejo de Adicciones: Dependencia al Alcohol

• Terapia aversiva / Interdictores: Disulfiram y cianamida cálcica.
• Control del craving / Antirrecaídas: Acamprosato y naltrexona.

5. Promoción, Educación para la Salud (EpS) y Planificación Sanitaria

5.1. Modelos de Educación para la Salud

• Modelo de Creencias en Salud: Evaluación de balance entre beneficios percibidos y riesgos/barreras.
• Modelo Persuasivo: Basado en el entrenamiento de defensas, contingencias contextuales y desarrollo del pensamiento crítico.
• Modelo Pragmático: Intervención multinivel (general, macro y microentorno).

5.2. Indicadores en Salud Pública

• Estructurales, demográficos y socioeconómicos: Migraciones, renta per cápita y tasa de mortalidad infantil.
• Indicadores del Sistema Nacional de Salud:
  • Mortalidad: Tasa bruta, índice de Swaroop-Uemura, tasa de letalidad y mortalidad proporcional.
  • Factores de riesgo: Estilísticos, endógenos e inducidos por el propio sistema sanitario.
  • Morbilidad: Incidencia, prevalencia y frecuencia.
  • Utilización de servicios: Presión asistencial, frecuentación, motivo principal de consulta, porcentaje de derivación y estratificación de pacientes según modelos predictivos de riesgo.
• Tipos de necesidades en encuestas de salud: Sentida (percibida por el usuario), expresada o técnica (demanda observable e indicada) y latente (no reconocida o silente por aparatos).

5.3. Métodos de Consenso y Técnicas de Priorización

• Consenso: Entrevistas a informadores clave, técnica Delphi, foros comunitarios y grupos nominales.
• Priorización: Método CENDES, método de Hanlon (evaluación de factibilidad PEARL), parrilla sucesiva, método DARE, método Simplex, ponderación de criterios y matriz GEVER (Gravedad, Extensión, Vulnerabilidad, enfrentamiento en el tiEmpo y Repercusión).
• Signos de riesgo (Jenicek): Factores predisponentes, marcadores biológicos y signos precursores de la enfermedad.

5.4. Organización y Evaluación de Programas

• Herramientas de programación de redes: Algoritmos de decisión, diagramas de flujo, método PERT y determinación del camino crítico.
• Cronogramas: Diagramas de Gantt e hitos o milestones de control.
• Evaluación de la calidad (Donabedian): Estructura (recursos humanos y materiales), proceso (monitorización de actividades y cumplimiento) y resultado (logro de objetivos, efectividad y cobertura poblacional alcanzada).

6. Cuidados Paliativos y Manejo de Síntomas

• Úlceras neoplásicas y por presión infectadas: Control del mal olor mediante tratamiento con metronidazol (tópico o sistémico) y apósitos de carbón activado.
• Signos y síntomas de la fase de agonía: Aparición de livideces cutáneas, estertores agónicos, cese total de ingesta oral, frialdad distal progresiva, oliguria o anuria y alteración fluctuante o depresión del nivel de conciencia.

7. Educación Médica: Evaluación del Aprendizaje

7.1. Los Tres Saberes de Miller

El aprendizaje profesional integra tres dimensiones esenciales: declarativo («saber»), procedimental («saber cómo») y condicional («saber cuándo y por qué»).

7.2. Metodologías e Instrumentos de Evaluación (Pirámide de Miller)

• Fase inicial y aprendizaje dirigido:
  • Pruebas escritas objetivas: Preguntas de opción múltiple (MCQ).
  • Pruebas escritas subjetivas estructuradas: Preguntas de ensayo corto o modificado (MEQ).
  • Evaluación oral: Examen oral estructurado (SOE).
• Evaluación práctica simulada: ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), simulaciones avanzadas, caso largo estructurado, OPSE, OSPRE, OSLER y TOSBA.
• Evaluación en el puesto de trabajo (Workplace-Based Assessment): Mini-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise), DOPS (Direct Observation of Procedural Skills), evaluación multisitio 360° (MSF) y discusión de casos clínicos (CBD).

8. Violencia de Género: Detección y Consecuencias

• Patrón psicológico de la mujer víctima de violencia: Proceso de tolerancia creciente, sentimientos de culpa y vergüenza, miedo constante, inseguridad, dependencia afectivo-económica, aislamiento de redes de apoyo y dudas sobre la toma de decisiones.
• Sintomatología secundaria somática y adaptativa: Insomnio crónico, cefaleas tensionales recurrentes, dolor abdominal difuso (abdominalgia), disfunciones sexuales, consumo o abuso de sustancias, aumento injustificado de la frecuentación médica, absentismo y somatizaciones inespecíficas.

9. Bioética Fundamental y Deliberación Clínica

9.1. Ética de Mínimos y Moral de Máximos

• Ética de mínimos: Imperativos morales universales y exigibles legalmente; comprende deberes perfectos basados en los principios de justicia y no maleficencia.
• Moral de máximos: Ideales de perfección subjetivos, asociados a deberes imperfectos, la caridad, la beneficencia y el principio de autonomía. Define el horizonte de valores, el sentido de la vida y el proyecto vital personal.

9.2. Corrientes en la Resolución de Dilemas Éticos

• Bioética principialista: Modelo universalista basado en los cuatro principios clásicos (Beauchamp y Childress).
• Casuismo: Análisis contextual caso por caso enfocado en las consecuencias prácticas y antecedentes.
• Bioética de las virtudes: Centrada en la relación profesional-paciente y el desarrollo de los hábitos morales del profesional.
• Ética narrativa: Comprensión dinámica de la historia de vida particular de cada individuo.
• Ética cívica y enfoque clínico: Delimitación de hechos clínicos contrastados.
• Modelo sincrético deliberativo: Sustentado en la ética de la responsabilidad (Diego Gracia / Hans Jonas), orientada al compromiso razonado.

9.3. El Procedimiento de Deliberación Moral

La deliberación es un método racional, ponderado y prudente. Requiere capacidad de escucha, asesoramiento o consejo, relación empática, argumentación persuasiva pero asertiva y asunción de una responsabilidad no dogmática. Concibe la moral como una construcción racional y dialógica encaminada al compromiso óptimo con los valores en conflicto.