Fundamentos de Obstetricia y Patologías del Embarazo

Anatomía y Pared Abdominal

Trompas de Falopio (10-12 cm)

• Porción intramural/intersticial/istmo: menor luz.
• Ampolla: mayor luz.
• Infundíbulo.
• Fimbrias.

Útero (7-8 cm)

Estructura: Fondo - Cuerpo - Istmo - Cuello/Cérvix - Canal vaginal.

Capas: Perimetrio (serosa) + Miometrio (músculo liso) + Endometrio.

Ligamentos y Soportes

• Ligamentos: Suspensorio del ovario (infundibular), ovárico, redondo.
• Ligamento ancho: Mesosálpinx, mesovario y mesometrio.
• Ligamentos cardinal y uterosacro.

Vascularización

• Ovario/Falopio: Aorta - Ovárica - Tubárica.
• Útero: Aorta - Ilíaca común - Ilíaca interna - Ilíaca interna anterior - Uterina (ramas: arqueada, radial, recta, espiral).

Capas de la Pared Abdominal

1. Piel: Incisiones tipo Pfannenstiel (transversal baja suprapúbica), Joel-Cohen o vertical en línea media.
2. Tejido Celular Subcutáneo (TSC).
3. Fascia: Camper y Scarpa.
4. Músculos: Recto abdominal.
5. Peritoneo parietal.
6. Útero: Segmento uterino inferior (técnicas Kerr, Beck, clásica).
7. Saco amniótico.

Fisiología del Trabajo de Parto

• Oxitocina: Hormona encargada de iniciar el trabajo de parto.
• Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal fetal: Inicia el trabajo de parto.
• Prostaglandinas: La PGE2 y PGF2 alfa, junto con IL-1 e IL-6, favorecen la contracción uterina.

Mecanismos de desencadenamiento

1. Activación del eje fetal: Aumento de cortisol fetal.
2. Cambios hormonales: Aumento de estrógenos y disminución funcional de progesterona.
3. Liberación de prostaglandinas: Maduración cervical y contracciones.
4. Estimulación mecánica uterina: Distensión uterina y reflejo de Ferguson (aumento de oxitocina).

Úteroinhibidores

Reducen la contractilidad del miometrio para retrasar el trabajo de parto:

• Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino): 1ª línea; inhibe la entrada de Ca²⁺ al miometrio.
• Inhibidores de prostaglandinas (Indometacina): Inhibe la ciclooxigenasa, reduciendo contracciones y maduración fetal.
• Antagonistas de receptores de oxitocina (Atosiban): Bloquea la recepción de oxitocina, disminuyendo el calcio intracelular.

Trabajo de Parto

Mecanismos

1. Encajamiento
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación interna
5. Extensión
6. Rotación externa (restitución)
7. Expulsión

Estadios

• Estadio 1: Fase latente (1-5 cm dilatación) y fase activa (6-10 cm dilatación).
• Estadio 2: Expulsión (10 cm dilatación hasta el nacimiento).
• Estadio 3: Alumbramiento de placenta y membranas.

Maniobras

• Ritgen modificada: Control del periné y expulsión.
• Brand-Andrews: Prolapso de fondo uterino / Presión suprapúbica.
• Dublin: Schultze (cara fetal), Duncan (cara materna).

Aborto

• Amenaza: Sin modificación cervical, sangrado leve, +/- contracciones.
• En evolución: Modificaciones cervicales, sangrado progresivo, contracciones.
• Completo: Útero vacío <8 SDG, producto + membranas, endometrio <15 mm.
• Incompleto: Restos ovulares, endometrio >15 mm.
• Diferido: Sin vitalidad fetal 4-5 SDG, cérvix cerrado.
• Recurrente: 2 o más consecutivos o 3 alternos.
• Inevitable: Sangrado moderado, cérvix abierto, ruptura de membranas.
• Séptico: Cualquiera con datos de infección.
• Electivo: Interrupción legal (NOM-046).

Sangrados por trimestre

• 1º: Aborto, ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional.
• 2º: Placenta previa (PP), insuficiencia cervical, desprendimiento prematuro de placenta (DPP).
• 3º: PP, DPPNI, ruptura de vasa previa, ruptura uterina.

Distocia de Hombros

Protocolo: HELP (Ayuda, Episiotomía, Legs/McRoberts, Presión suprapúbica, Enter/Maniobras rotacionales, Remover brazo posterior, Rotar paciente a 4 puntos).

Episiotomía

• Media/Central: Menor sangrado, mayor cicatrización, riesgo de extensión al esfínter anal.
• Media lateral (45°): Menor lesión anal, mayor dolor y sangrado, cicatrización incómoda.

Clasificación de desgarros (Sultan)

• Grado 1: Piel.
• Grado 2: Músculos perineales.
• Grado 3: Músculos perineales + esfínter anal externo (A: <50%, B: >50%, C: afecta esfínter interno).
• Grado 4: Lesión perineal + esfínter externo/interno + mucosa rectal.

Estados Hipertensivos

• HTA crónica: PA ≥140/90 mmHg antes de las 20 SDG.
• HTA gestacional: PA ≥140/90 mmHg después de las 20 SDG.
• Preeclampsia: HTA + Proteinuria.
• Preeclampsia con criterios de severidad: HTA + 1 criterio (trombocitopenia, creatinina >1.1, edema agudo pulmonar, transaminasas elevadas, cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia).

Tratamiento

• Antihipertensivos: Alfametildopa, Labetalol, Nifedipino, Hidralazina (crisis).
• Sulfato de Magnesio: Para eclampsia y síndrome HELLP.

Diabetes Gestacional

Diagnóstico a partir de la 13 SDG:

• Glucosa en ayuno >126 mg/dL.
• Glucosa al azar o 2h post carga (75g) >200 mg/dL.
• HbA1c >6.5%.
• Meta: HbA1c <6.0%.