Clasificación de la documentación sanitaria: administrativa y clínica

Clasificación de la Documentación Sanitaria

Documentación Administrativa

Comprende el soporte e información del sistema de registro. Se divide en:

• Documentación no sanitaria: Agenda de citas y carta comercial.
• Documentación no clínica intrahospitalaria: Planilla de dietas, petición de material sanitario del almacén, petición de lencería y lavandería, petición al servicio de farmacia, petición de material de esterilización y planilla de turnos.
• Documentación extrahospitalaria: Acogida a los pacientes, impreso de reclamaciones y sugerencias, tarjeta sanitaria (documento administrativo que identifica a los usuarios ante el Sistema Nacional de Salud), receta médica, justificante de visita médica, parte médico de incapacidad laboral, parte de consulta y hospitalización, petición de transporte sanitario y parte EDO.
• Documentación intercentros: Impreso de derivación, utilizado por el médico de Atención Primaria (AP) para solicitar una consulta especializada.

Documentación Clínica: La Historia Clínica

La historia clínica es el eje central de la atención al paciente. Sus funciones principales son: clínica o asistencial, docente, investigadora, gestión y calidad, y médico-legal.

Historia Clínica Hospitalaria

• Registros médicos: Incluye el registro clínico-estadístico, autorización de orden de registro, informe de urgencias, anamnesis y exploración física, evolución médica, órdenes médicas, interconsultas, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado e informe clínico de alta, entre otros.
• Registros de enfermería: Ingreso y valoraciones iniciales, evolución y planificación de los cuidados, tratamiento de enfermería, gráfica de constantes vitales e informe clínico de alta.

Historia Clínica en Atención Primaria

Presenta diferencias respecto a la hospitalaria en cuanto a objetivo, orientación, seguimiento, actividades, entorno social y relación médico-paciente. Se compone de:

• Documentos clínicos de uso sistemático: Exploración y evaluación física, lista de condicionantes y problemas, evolución o seguimiento, y registros pediátricos y de crecimiento.
• Documentos de uso ocasional: Monitorización de datos, datos obstétricos, interconsulta, vaciado de analítica, control de medicación y tarjeta de citación.

Archivo y Gestión de Historias Clínicas

El proceso de archivo, circulación y gestión es fundamental para la operatividad del centro. Los métodos de clasificación más utilizados son:

• Convencional.
• Dígito terminal.
• Por fecha de nacimiento.
• Alfabético.