Hematología Clínica: Diagnóstico, Tratamiento y Urgencias Hematológicas

1. Diagnóstico Diferencial de las Anemias

• Ferropenia: Se caracteriza por ferritina baja + saturación de hierro baja.
• Anemia Inflamatoria o por Enfermedad Crónica (EC): Presenta ferritina normal o alta con saturación baja.
• Esquistocitos: Indican microangiopatía; se considera una emergencia médica.
• Esferocitos + Coombs positivo: Sugieren hemólisis autoinmune por anticuerpos calientes.
• Anemia Megaloblástica: El déficit de B12 presenta síntomas neurológicos, mientras que el déficit de folato no.

2. Protocolos de Transfusión

Concentrado de Glóbulos Rojos

• Indicado en anemia sintomática.
• Presencia de signos de hipoxia tisular.
• Hb < 7 g/dL en pacientes estables.
• Hb < 8 g/dL en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, fiebre, sepsis o estrés clínico.

Una unidad de glóbulos rojos (GR) incrementa aproximadamente: Hb: 1 g/dL y Hto: 3–4%.

Compatibilidad ABO en Glóbulos Rojos

• Grupo O: Donante universal de glóbulos rojos.
• Grupo AB: Receptor universal de glóbulos rojos.

Transfusión de Plaquetas

• Recuento de plaquetas < 10.000/µL en pacientes sin sangrado (profiláctico).
• Recuento < 50.000/µL en presencia de sangrado activo o previo a un procedimiento.
• En casos de sangrado activo con uso de antiagregantes o trombocitopatía, puede indicarse la transfusión independientemente del recuento.

3. Abordaje de la Pancitopenia

Se define como la disminución de las tres líneas celulares: anemia, leucopenia/neutropenia y trombocitopenia.

Etiologías Principales

• Anemia megaloblástica.
• Aplasia medular.
• Leucemia aguda.
• Síndrome mielodisplásico.
• Hiperesplenismo.
• Infecciones y causas autoinmunes.
• Infiltración medular / mieloptisis.

Clasificación Fisiopatológica

Origen Central (Falla en la médula ósea)

• Aplasia y Mielodisplasia.
• Leucemia.
• Infiltración medular.
• Déficit de vitamina B12 o folato.

Origen Periférico (Destrucción o secuestro celular)

• Hiperesplenismo.
• Autoinmunidad.
• Infecciones.

Perlas Clínicas

• Cirrótico + pancitopenia: Sugiere hiperesplenismo.
• Pancitopenia sin esplenomegalia: Sugiere aplasia medular.
• Mieloptisis: Médula infiltrada o reemplazada por tumor, fibrosis u otras causas.

El estudio debe incluir: hemograma con frotis, función renal/hepática, LDH, reticulocitos, haptoglobina, cinética de hierro, niveles de B12 y folato, serologías virales y pruebas de autoinmunidad según el contexto clínico.

4. Leucemia Aguda

Se define como una neoplasia clonal originada en la médula ósea (MO) debido a la acumulación de blastos, lo que genera alteración de la hematopoyesis e infiltración extramedular.

Manifestaciones Clínicas

• Por insuficiencia medular: Anemia (palidez, fatiga, disnea, taquicardia), neutropenia (fiebre, infecciones) y trombocitopenia (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia).
• Por infiltración: Adenopatías, hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival, afectación en piel, SNC, testículo (común en LLA) y masa mediastínica (común en LLA-T).

Diagnóstico: Hemograma + frotis (presencia de blastos), mielograma, citometría de flujo, citogenética/FISH y biología molecular.

Leucostasis

Es una urgencia por hiperleucocitosis, frecuente en la Leucemia Mieloide Aguda (LMA):

• Síntomas: Disnea, hipoxemia, síntomas neurológicos, alteración visual, isquemia y priapismo.
• Manejo: Hidratación enérgica + leucoféresis o citorreducción. Evitar transfundir glóbulos rojos si no es imprescindible, ya que aumenta la viscosidad sanguínea.

Leucemia Promielocítica Aguda (Emergencia Médica)

• Clínica: Sangrado mucocutáneo y Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
• Morfología: Bastones de Auer en gavilla.
• Genética: t(15;17) PML-RARA.
• Conducta: Iniciar tratamiento inmediatamente ante la sospecha diagnóstica.

5. Linfomas

Neoplasia maligna del linfocito que puede comprometer tejido linfático, médula ósea y sitios extranodales. Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son más frecuentes que el Linfoma de Hodgkin.

Adenopatías de Alarma

• Localización supraclavicular (siempre patológica).
• Consistencia dura, fijas e indoloras.
• Crecimiento progresivo y persistencia > 4 semanas.
• Presencia de Síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y esplenomegalia.

Linfoma de Hodgkin

• Presencia de Células de Reed-Sternberg.
• Marcadores: CD15 y CD30 en el tipo clásico.
• Clínica: Adenopatías cervicales o mediastínicas y síntomas B.

Estadificación de Ann Arbor

• I: Una sola región ganglionar.
• II: Dos o más regiones al mismo lado del diafragma.
• III: Afectación a ambos lados del diafragma.
• IV: Compromiso extranodal difuso o médula ósea.
• A: Sin síntomas B / B: Con síntomas B.

Linfoma No Hodgkin (LNH)

• Diagnóstico: Biopsia ganglionar (excisional de preferencia).
• El LNH de células B expresa CD20; el Rituximab es el anticuerpo anti-CD20 utilizado.
• Alto grado (agresivo): Requiere tratamiento inmediato al diagnóstico; tiene potencial curativo.
• Bajo grado (indolente): En pacientes asintomáticos, en ocasiones se puede optar por observación.

6. Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas

Enfermedades clonales de la célula madre pluripotencial con proliferación de diversas líneas celulares. Se dividen según la presencia del cromosoma Philadelphia (Ph).

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

• Cromosoma Philadelphia positivo: t(9;22) BCR-ABL.
• Hallazgos: Leucocitosis con desviación izquierda, basofilia y esplenomegalia.
• Tratamiento: Inhibidores de tirosina quinasa (ej. imatinib).

Policitemia Vera

• Elevación de Hb/Hto; puede presentar trombocitosis y leucocitosis.
• Hallazgos: Esplenomegalia, mutación JAK2 V617F y niveles de EPO baja.
• Riesgo principal: Trombosis.
• Tratamiento: Flebotomía terapéutica (Meta: Hto < 45%).

Trombocitemia Esencial

• Plaquetas elevadas con riesgo de trombosis.
• Clínica: Eritromelalgia, cefalea, eventos arteriales o venosos. Mutación JAK2 puede estar presente.

Mielofibrosis

• Fibrosis medular y hematopoyesis extramedular.
• Clínica: Esplenomegalia marcada y cuadro mieloptísico.
• Frotis: Presencia de dacriocitos (células en gota).

7. Mieloma Múltiple

Proliferación clonal de células plasmáticas en la médula ósea, caracterizada por proteína monoclonal en suero/orina e insuficiencia orgánica.

Clínica CRAB

• C (Calcium): Hipercalcemia.
• R (Renal): Insuficiencia renal.
• A (Anemia): Anemia normocítica/normocrómica.
• B (Bone): Dolor óseo, lesiones líticas y fracturas patológicas.

Otros hallazgos incluyen infecciones recurrentes, fenómeno de Rouleaux en frotis, VHS elevada y dolor lumbar en adultos mayores.

Estudio Diagnóstico

• Hemograma, calcio, creatinina, LDH, albúmina y β2-microglobulina.
• Electroforesis de proteínas e inmunofijación (suero y orina de 24h / Bence Jones).
• Cuantificación de cadenas livianas libres.
• Estudio de médula ósea (> 10% de células plasmáticas clonales).
• Imagenología: TAC de baja dosis, PET-CT o Resonancia Magnética.

MGUS (Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto)

• Paciente asintomático, frecuente en mayores de 50 años.
• Riesgo de progresión a mieloma de aproximadamente 1% anual.

8. Trombofilia

Tendencia anormal a la trombosis por factores genéticos o adquiridos (déficit de antitrombina, proteína C o S, Factor V Leiden, mutación G20210A y síndrome antifosfolípido).

Criterios de Estudio

• Trombosis recurrente o en pacientes jóvenes (< 40–50 años).
• Trombosis en sitios inusuales (cerebral, porta, mesentérica, renal).
• Historia familiar de primer grado o pérdidas gestacionales recurrentes.
• Necrosis cutánea al iniciar dicumarínicos.

No estudiar en: Primer evento provocado, familiares asintomáticos o durante los primeros 3 meses de anticoagulación.

Momento ideal: Después de 3 meses del evento y al menos 2 semanas tras suspender la anticoagulación.

Nota importante: Las mutaciones genéticas (Factor V Leiden o Protrombina G20210A) no se alteran por el evento agudo ni por los fármacos, a diferencia de los estudios funcionales (Proteína C, S y Antitrombina).

9. Urgencias Hematológicas y Oncológicas

Hipercalcemia Maligna

• Definición: Calcio total > 10,5 mg/dL (Severa > 14,5 mg/dL).
• Síntomas: Gastrointestinales, deshidratación, confusión y alteraciones en el ECG (QT corto).
• Manejo: Hidratación con suero fisiológico, bifosfonatos (pamidronato/zoledronato), calcitocina y corticoides (especialmente en linfomas).

Síndrome de Lisis Tumoral

• Frecuente en leucemias agudas y linfomas agresivos de alta carga tumoral.
• Laboratorio: Hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotasemia, con riesgo de insuficiencia renal.
• Manejo: Hidratación intensiva, alopurinol o rasburicasa y monitorización estrecha.

Síndrome de Hiperviscosidad

• Clínica: Cefalea, confusión, visión borrosa, hemorragias retinianas y sangrado de mucosas.
• Asociado a: Macroglobulinemia de Waldenström, mieloma o leucostasis.
• Manejo: Plasmaféresis (si es por paraproteína) o leucoféresis (si es por leucostasis).