Hemostasia: Cascada de Coagulación, Trastornos y Pruebas de Laboratorio

Proceso enzimático que conduce al cambio de estado físico del plasma y formación del coágulo

El proceso enzimático que conduce al cambio de estado físico del plasma es la base de la formación del coágulo. El fibrinógeno (proteína soluble) se transforma en fibrina (insoluble), que adopta una estructura en forma de red, produciendo la consolidación del agregado y la formación del coágulo. En este proceso participan proteínas procoagulantes y anticoagulantes.

Cascada de coagulación

La activación de factores sigue una secuencia en cascada. La trombina cataliza la transformación del fibrinógeno en fibrina. Existen dos vías:

• Vía intrínseca: la sangre entra en contacto con superficies de carga negativa.
• Vía extrínseca: se produce por exposición de células no vasculares.

Trombina

La trombina es una molécula clave con cuatro funciones:

• Fibrinolítica: liberación de t-PA (activador tisular del plasminógeno).
• Antifibrinolítica
• Anticoagulante
• Procoagulante

Inhibidores de la coagulación

• Proteína C: degrada los factores Va y VIIIa.
• Proteína S: cofactor de la proteína C.
• Antitrombina (AT): el inhibidor más importante; controla la actividad de la trombina y de los factores IXa, Xa, XIa y XIIa.

Técnicas de coagulación

Método manual

Se utiliza en casos de alta concentración de lípidos en plasma, muestras ictéricas o diferencia marcada entre patrón y normal. Técnica del tubo inclinado, en baño a 37 ºC, midiendo el tiempo de formación del coágulo.

Métodos automatizados

• Electromagnético: se mide el aumento de viscosidad; una bola se detiene al formarse el coágulo.
• Óptico-electrofotométrico:
  • Fotóptico: variación de la densidad óptica del plasma cuando no se forma coágulo.
  • Nefelométrico: variación de la dispersión de la luz cuando se forma fibrina.
• Cromogénico: uso de cromóforos paranitroanilina (pNA), liberados por la acción de un factor de coagulación; la cantidad de cromóforo liberado es proporcional al factor.
• Inmunológico-inmunoturbidimétrico: medición por aglutinación y absorbancia.

Alteraciones hemorrágicas

Congénitas

La hemofilia se transmite de forma recesiva ligada al cromosoma X:

• Tipo A: afecta al factor VIII (fracción coagulante del factor VIII).
• Tipo B: afecta al factor IX.

Según la actividad del factor: grave (<1 %), moderada (1-5 %) y leve (5-30 %).

Adquiridas

• Déficit de vitamina K: imprescindible para la síntesis de los factores II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S.
• Coagulación intravascular diseminada (CID): coagulación dentro de los vasos que produce consumo de factores. Causas: sepsis, leucemia.
• Hepatopatía: los factores de coagulación se sintetizan en el hígado.

Alteraciones trombóticas

La hipercoagulabilidad favorece la formación de coágulos (trombos arteriales o venosos que permanecen adheridos, o émbolos que se desprenden y son arrastrados).

Factores de riesgo: inmovilización de extremidades inferiores, cirugía, síndrome antifosfolipídico.

Tratamiento: fármacos fibrinolíticos y anticoagulantes para disolver la fibrina.

Trombofilia

• Desequilibrio entre formación y destrucción de fibrina: alteración del sistema inhibidor (AT, PC, PS, trombomodulina).
  • Tipo I: alteración cuantitativa (déficit).
  • Tipo II: alteración cualitativa (disfunción).
• Exceso de factores procoagulantes (trombofilia familiar).

Síndrome antifosfolipídico (SAF)

Trombofilia adquirida, caracterizada por anticuerpos contra fosfolípidos y glicoproteínas (anticardiolipina, anticuerpos anti-β2-glicoproteína I). Criterio diagnóstico: presencia de anticoagulante lúpico (AL).

Valoración de la hemostasia

Tiempos globales de coagulación

• Tiempo de protrombina (TP-Quick): evalúa la vía extrínseca mediante activación con tromboplastina cálcica; mide el tiempo de formación del coágulo de fibrina. Método automatizado fotóptico.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): evalúa la vía intrínseca y común mediante activación del factor XII con reactivo caolín-sílice. Método automatizado coagulométrico fotóptico.
• Tiempo de trombina (TT): evalúa la fase final de la vía común mediante inducción de la coagulación con trombina diluida en solución salina de baja concentración. Método automatizado coagulométrico fotóptico.

Fibrinógeno

• Método de Clauss: medición del fibrinógeno funcional mediante técnica coagulométrica. Se añade trombina en alta concentración; el tiempo de coagulación es proporcional a la concentración de fibrinógeno funcional. Requiere curva de calibración. Los niveles elevados de heparina pueden subestimar el fibrinógeno.
• Método derivado del TP: se mide el cambio en la dispersión o transmisión de la luz durante la formación del coágulo, proporcional a la concentración inicial de fibrinógeno. Método coagulométrico fotóptico; requiere curva de calibración.
• Método inmunológico: valoración cuantitativa del fibrinógeno (ELISA, inmunodifusión radial, precipitación por calor). Útil para diferenciar disfibrinogenemias (déficit funcional) de hipofibrinogenemias (baja concentración).

Factores de coagulación

• Factores de la vía extrínseca (II, V, VII, X): mediante TP modificado. Manual: método del tubo inclinado. Automatizado: detección fotóptica.
• Factores de la vía intrínseca (VIII, IX, XI, XII): mediante TTPA. Técnica automatizada: método de sustrato cromogénico.
• Factor XIII: factor estabilizador de la fibrina. No se detecta en los tiempos estudiados; se evalúa mediante la solubilidad del coágulo, inducido por recalcificación del PPP y tratado con urea.

Inhibidores de la coagulación

• Antitrombina (AT): diferenciación entre tipo I (déficit) y tipo II (disfunción). Método inmunológico o coagulométrico automatizado con sustrato cromogénico.
• Sistema proteína C / proteína S: cuantificación de la proteína por método inmunológico; valoración de la actividad en coagulómetro automatizado por método cromogénico.
• Anticoagulante lúpico (AL): alarga los tiempos de coagulación en técnicas dependientes de fosfolípidos. Estudio coagulativo sensible al AL, realizado por duplicado:
  • TTPA diluido: aumenta la sensibilidad al AL.
  • Tiempo de caolín: similar al TTPA, pero con activador del factor XII.
  • Tiempo de veneno de víbora de Russell diluido: coagulación del plasma por activación del factor X.
  • Tiempo de inhibición de la tromboplastina: similar al TP, diluyendo la tromboplastina.
• Inhibidor de factor: anticuerpos antifactor que bloquean su actividad. Se basan en la capacidad del plasma para neutralizar un factor. Se utilizan plasma normal y diluciones; el resultado se calcula como actividad del factor / actividad del control.

Estudio de la fibrinólisis

Se investiga en los casos en que la fibrinólisis se vuelve sistémica. Determinación de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF) mediante inmunoensayo, aglutinación de partículas de látex o turbidimetría; estudio del plasminógeno.

Estudio de la trombofilia

Ante la sospecha de trombofilia se determinan factores de coagulación, inhibidores, anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolipídicos. En trombofilia hereditaria se emplean PCR múltiple y PCR en tiempo real.

Control del tratamiento

Monitorización de la eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante mediante los tiempos de coagulación correspondientes (TP/INR para antagonistas de la vitamina K; TTPA para heparina y otros anticoagulantes).