Hernias Inguinales, Femorales y Ventrales: Anatomía, Clasificación y Tratamiento Quirúrgico

HERNIAS INGUINALES

Anatomía

Límites del cordón espermático:

• Anterior: músculo oblicuo externo
• Techo: músculo oblicuo interno + transverso
• Piso: ligamento inguinal (ligamento de Poupart)
• Posterior: fascia transversalis

Triángulo de Hesselbach:

• Superolateral: vasos epigástricos inferiores
• Medial: vaina del recto
• Inferior: ligamento inguinal y ligamento pectíneo (de Cooper)

Triángulo de la fatalidad (de Doolittle):

• Medial: vasos deferentes
• Lateral: vasos espermáticos

Clasificación

• Indirecta: congénita, lateral a los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo.
• Directa: adquirida, típica de ancianos, medial a los vasos epigástricos inferiores.

Clasificación de Nyhus:

• Tipo 1: indirecta con anillo normal
• Tipo 2: indirecta con anillo dilatado
• Tipo 3A: directa
• Tipo 3B: indirecta escrotal, en pantalón o incoercible
• Tipo 3C: crural
• Tipo 4: recurrente (A: directa, B: indirecta, C: crural, D: combinada)

Según su estado: coercible, incoercible, deslizada, incarcerada (obstructiva) y estrangulada (vascular).

Tratamiento

No usar malla si hay contaminación.

• Shouldice, Bassini, Macvay (Macvay para hernia crural estrangulada)
• Lichtenstein: hernias inguinales izquierdas/derechas y crurales
• Preperitoneal
• En recidiva: Stoppa o Rives (bilaterales) o TEP

HERNIAS FEMORALES

Protruyen por el conducto femoral, por debajo del ligamento inguinal. Se estrangulan con mayor frecuencia.

Anatomía del conducto femoral:

• Anterior: cintilla iliopubiana
• Posterior: ligamento de Cooper
• Lateral: vena femoral
• Medial: ligamento lacunar

HERNIAS VENTRALES

• Epigástricas: dolor desproporcionado. Si > 2 cm, tratamiento con malla.
• Eventración/incisional: línea media
• Hernia de Spiegel: entre el recto y la línea semilunar
• Hernia de Littré: divertículo de Meckel
• Hernia de Richter: antimesentérica (solo parte de la pared intestinal)
• Hernias de Amyand y de Garengeot: apendicitis
• Hernia lumbar: Petit (inferior) y Grynfelt (superior)

APENDICITIS

Anatomía

Arteria apendicular → arteria ileocólica → arteria mesentérica superior.

• Base: convergencia de las tenias del ciego. Posición retrocecal.

Clasificación

• No complicada y complicada (perforada, absceso, flemón, peritonitis difusa)
• Congestiva/catarral → supurada/flemonosa → gangrenosa/necrótica → perforada
• > 48 h de evolución: absceso, flemón o masa

Clínica

Dolor en fosa ilíaca derecha (FID). Punto de McBurney (1/3 de la distancia entre la EIAS y el ombligo).

• Signo del psoas: extensión de cadera derecha
• Signo del obturador: rotación interna de cadera

Diagnóstico

• Escala de Alvarado: leucocitosis y dolor en FID valen 2 puntos cada uno.
• TC con contraste: diámetro > 6 mm, signo de la diana o engrosamiento de la pared, trabeculación grasa.
• Ecografía (embarazadas/niños): signo del anillo de fuego. RMN: diámetro > 6 mm y pared > 2 mm.

Tratamiento

• Cirugía normal + profilaxis antibiótica en apendicitis no complicada. Si peritonitis: aspiración y drenaje.
• Absceso: drenaje percutáneo + antibióticos. Operar solo si shock.
• Plastrón: antibióticos 4-7 días. Operar solo si shock.

CÁNCER GÁSTRICO

Factores de riesgo: H. pylori, sal, nitratos, gastrectomía previa, anemia, poliposis adenomatosa familiar (PAF), inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Síndromes genéticos: CDH1 (cáncer gástrico difuso hereditario), PAF (gen APC), Lynch, Li-Fraumeni (p53).

Clasificación de Borrmann

• I: polipoide
• II: fungoide
• III: ulcerado
• IV: infiltrante difuso = linitis plástica (células en anillo de sello)

Clínica: dolor epigástrico que no cede con la comida.

Diagnóstico: ecoendoscopia.

• Signos de metástasis: Irish (ganglio axilar izquierdo), Krukenberg (metástasis ováricas), Blumer (saco de Douglas)

Tratamiento: gastrectomía subtotal + exéresis ganglionar si ganglios < 2 cm.

ESÓFAGO

Anatomía: 1/3 superior de músculo estriado y 2/3 inferiores de músculo liso. Cartílago cricoides (CILE: cricoides, incluido el límite inferior del esófago). Plexo de Auerbach (musculares) y plexo de Meissner (submucoso).

• Venas: gástrica izquierda y frénicas.

ACALASIA

Definición: falla en la relajación del EEI + pérdida de la peristalsis primaria → megaesófago.

Tipos (Chicago): 1 (PRI > 15 mmHg); 2 (compresión: PRI > 15 mmHg + presurización panesofágica > 20%); 3 (espástica: PRI > 15 mmHg + contracciones prematuras > 20%).

• Espasmo esofágico distal: PRI normal + dolor tipo angina + esófago en sacacorchos.

Clínica: disfagia (sólidos y líquidos), regurgitación y pérdida de peso.

Diagnóstico: manometría (gold standard) → PRI > 15 mmHg.

• Esofagograma con bario: signo del pico de pájaro / punta de lápiz. Endoscopia para descartar pseudoacalasia o cáncer.

Tratamiento: dilatación neumática → toxina botulínica → calcioantagonistas.

• Miotomía de Heller / funduplicatura: Dor (parcial, 180° anterior) o Toupet (270° posterior).

ERGE

Presión/longitud insuficiente del EEI.

Clínica: pirosis + regurgitación + disfagia. Atípica: tos crónica, ronquera, asma, dolor torácico.

Complicaciones: estenosis, úlcera, esófago de Barrett, adenocarcinoma.

Diagnóstico: pHmetría (DeMeester > 14,72). < 4 = alto riesgo.

Tratamiento: IBP 2 veces al día durante 6 semanas + cambios en el estilo de vida.

• Cirugía: cuando los IBP no funcionan o la clínica es atípica → funduplicatura de Nissen (360°). Conservar ambos nervios vagos, ≥ 2-3 cm de esófago intraabdominal y restablecer el ángulo de His.
• Y de Roux: en pacientes obesos.
• Si Barrett: biopsias en 4 cuadrantes cada 1 cm (protocolo de Seattle).

ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS

Clasificación de Zargar: 0 normal; 1 edema/eritema; 2A úlcera superficial; 2B úlcera profunda/circunferencial; 3A necrosis focal; 3B necrosis extensa; 4 perforación.

Clínica: mediastinitis, perforación. Rx de abdomen/tórax.

Tratamiento: grado 2B → sonda nasogástrica (SNG).

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

• Zenker: tercio proximal. Falso. Por pulsión. Triángulo de Killian (músculo constrictor y cricofaríngeo). Halitosis, disfagia → miotomía cricofaríngea.
• Mesoesofágico/parabronquial: por tracción. Verdadero. Histoplasmosis. Derecho. Fístula broncoesofágica. Si > 2 cm → diverticulopexia.
• Epifrénico: tercio distal. Por pulsión. Falso.

LESIONES MECÁNICAS DEL ESÓFAGO

• Síndrome de Boerhaave: ruptura esofágica tras vómitos intensos → mediastinitis.

CÁNCER DE ESÓFAGO

Adenocarcinoma (tabaco, obesidad, síndrome de Plummer-Vinson, cáusticos, tilosis) y carcinoma epidermoide (ERGE, Barrett, obesidad).

• Adenocarcinoma: tercio distal y unión gastroesofágica (UGE). Epidermoide: tercio proximal y medio.
• Clasificación de Siewert: tipo 3 (2-5 cm bajo la UGE → cáncer gástrico).

Clínica: disfagia a sólidos.

Diagnóstico: radiografía con bario (signo de la manzana mordida) y endoscopia.

Estadificación TNM: Tis (displasia de alto grado); T1a (lámina propia/muscular de la mucosa); T1b (submucosa); T2 (muscular propia); T3 (adventicia); T4a (resecable: pleura); T4b (irresecable: aorta).

Tratamiento:

• DAG/Barrett: plano (ablación con argón plasma) y nodular (resección endoscópica mucosa).
• T3/T2 con ganglios: quimioterapia neoadyuvante + cirugía (transhiatal/Hulscher).

HERNIA HIATAL

Tipos:

• Tipo 1 (deslizante): UGE al mediastino
• Tipo 2 (paraesofágica): UGE normal y fundus al mediastino
• Tipo 3 (mixta): UGE y fundus al mediastino
• Tipo 4 (compleja): UGE + estómago + otras vísceras al mediastino

Clínica: tipo 1 → ERGE. Tipos 2 a 4 → obstructiva.

Tratamiento: IBP durante 8 semanas + cirugía (Nissen).

Congénitas: hernia de Morgagni (adulto) y hernia de Bochdalek (recién nacido).