Historia Clínica: Conceptos, Funciones y Gestión Documental en Salud

Explica historia clínica:está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.//Cuáles son las funciones de la historia clínica? :Asistencial, docente, investigadora, gestión y calidad, médico-legal.//Qué son los registros médicos? :Son documentos cumplimentados por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí con los distintos turnos y con el personal de enfermería.//Nombra los tipos de documentos de registros médicos: hoja clínico-estadística, hoja de autorización y orden de ingreso, informe de urgencias, hoja de anamnesis y exploración física, hoja de evolución médica, hoja de órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informe de alta médica.//Nombra otros registros médicos que forman parte de la historia hospitalaria: informe de anestesia, informe quirúrgico o de registro del parto, informe de anatomía patológica, informe de necropsias.//Nombra los tipos de documentos de registro de enfermería: hoja de ingreso y valoración inicial de enfermería, hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería, hoja de tratamientos de enfermería, gráficas de constantes vitales, informe clínico de alta de enfermería.

Define historia clínica de atención primaria: incluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de su vida.//Realiza un cuadro explicando las diferencias entre historia hospitalaria e historia en atención primaria. -Historia clínica hospitalaria:se centra en la enfermedad,al diagnóstico y tratamiento de la patología, recoge datos puntualmente,enfocados a la curación,gran importancia,esporádica. -Historia clínica en atención primaria: se centra en los problemas de salud globales de los pacientes,a identificación y solución de problemas de salud,recoge datos a lo largo del tiempo,enfocadas en promoción de la salud y prevención de la enfermedad,gran importancia,continua.//Realiza un esquema de los documentos que componen la historia clínica de atención primaria: -documentos clínicos de uso sistemático: hoja de exploración y evaluación física, lista de condicionantes y problemas, hoja de evolución o seguimiento, hoja pedíátrica y hojas de crecimiento; -documentos clínicos de uso ocasional :hoja de monitorización de datos, hoja de datos obstétricos, hoja de interconsulta, hoja de vaciado de analítica, hoja de control de medicación, tarjeta de citación.//Nombra las funciones de un servicio clínico: archivado, circulación, gestión.//Explica los motivos por los cuales se conservan la documentación clínica: para facilitar la asistencia al paciente y además se evitará la identificación de las personas afectadas, por razones judiciales, epidemiológicas, de investigación y de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).//Explica los tipos de archivos según el grado de utilización de las historias clínicas: archivo activo incluye las historias clínicas que han tenido movimientos recientes, por ejemplo movimientos en el último año, archivo pasivo es en el que están las historias clínicas que no han tenido movimientos en mucho tiempo.