Historia Clínica Psicológica y Formato de Psicodiagnóstico - Universidad Arturo Michelena

Universidad Arturo Michelena

Escuela de Psicología

Cátedra: Psicodiagnóstico General

Profesor responsable: Lcdo. Estefano Mobili Rocaro

Historia Clínica Psicológica

H.C. No.:

Entrevistador: _____________________________                            Fecha: ____________

I. Datos filiatorios y sociodemográficos básicos

Nombre: ____________________________________________ Edad: _______________

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________

Instrucción: _____________________________ Ocupación: ______________________

Estado civil: ___________________ Religión: ______________________________

Nombre del cónyuge: ______________________________ Teléfono: _________________

Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________

Centro de estudios y/o trabajo: ____________________ Grado/cargo: _______

Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ___________

Procedencia: _____________________________ Teléfonos: _____________________

Correo electrónico: ________________________________ Informante: _______________________

II. Situación actual

1. Motivo de consulta

2. Inicio y curso (síntomas)

3. Episodios previos

4. Duración de la sintomatología

¿Qué le sucedió ese día?:

¿El día anterior?:

¿Qué hizo?:

¿Cómo se calmó?:

¿Habló con alguien del problema?:

5. Factores desencadenantes de la sintomatología

(Agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás):

6. Últimos tratamientos recibidos (médicos y psicológicos)

Fecha: Tipo:

Fecha:

Tipo:

7. Visión de sí mismo

¿Cómo podría describir su personalidad?

III. Historia personal y social

1. Infancia y nacimiento:

2. Adolescencia:

3. Adultez:

IV. Antecedentes familiares

(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos psicológicos y médicos)

V. Examen mental

VI. Impresión diagnóstica

VII. Evaluación psicológica

1. Técnicas e instrumentos utilizados:

VIII. Conclusión diagnóstica

Programa de tratamiento propuesto

4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

Firma profesor responsable:   

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