Impresiones Digitales vs. Convencionales en Odontología: Ventajas, Desventajas y Factores que Influyen en la Precisión

Escáneres Intraorales: Tecnologías Empleadas

Escáneres intraorales: utilizan solo tecnología óptica. Algunas de estas son:

• Triangulación
• Microscopía confocal
• Fotogrametría
• Tomografía de coherencia óptica
• Visión estéreo activa/pasiva
• Interferometría y principios de desplazamiento de fase

Ventajas de las Impresiones Digitales

• Eficiencia, precisión y simplicidad de reproducción.
• Capacidad de almacenar información de forma indefinida sin sufrir variación al ser manipulada.
• No varía su estabilidad dimensional.
• Facilidad para revisar y compartir archivos entre clínica, laboratorio u otras clínicas.
• Aceptación por parte del paciente, sobre todo en sistemas más rápidos y cuyos captadores son más reducidos.
• No es necesario desinfectar impresiones, evitando infecciones cruzadas.
• Ahorro de tiempo clínico al no necesitar vaciar y/o preparar los modelos de trabajo.
• Permite trabajar con materiales que, por su sistemática de fabricación, solo es posible procesar mediante CAD-CAM.
• Otros materiales (Cr-Co) que se empleaban con técnicas convencionales mejoran en su calidad.
• Al ser un proceso automatizado, se reduce el tiempo de producción.
• No se depende de empresas de transporte, con el consiguiente ahorro de costes. Posibilidad de pérdida de trabajos si el escáner no dispone de nube donde subir los archivos.
• Dependiendo del tipo y del cumplimiento de las indicaciones, pueden eliminarse errores asociados a la toma convencional y a la obtención de modelos de trabajo.
• En sistemas que no requieren reconstruir un modelo 3D a expensas de superponer fotos (PIC DENTAL), sino que posicionan directamente los implantes entre sí, se logra un mejor ajuste pasivo de la estructura protésica.
• Control de calidad inmediato: si la impresión no es correcta, se visualiza y se corrige en el momento.
• Posibilidad de superponer imágenes tras retallar o retirar el hilo retractor sin repetir la impresión completa (no en todos los sistemas).

Desventajas de las Impresiones Digitales

• Inversión económica por parte del clínico y del laboratorio.
• No cubren todas las necesidades clínicas: las indicaciones siguen siendo limitadas en arcadas completas.
• La evolución y mejora de la tecnología condiciona nuevas inversiones.
• Algunos sistemas de impresión, al ser cerrados, obligan a trabajar únicamente con sus propios sistemas, lo que limita el proceso de fabricación.
• Inversión de tiempo por parte del clínico y de los protésicos para aprender; curva de aprendizaje.
• Muchos captadores intraorales tienen mayor tamaño y peso, lo que dificulta la toma de impresión, sobre todo en espacios protésicos reducidos.
• Algunos sistemas no permiten esterilizar el captador en autoclave.
• Algunos escáneres son muy sensibles a distancias focales, lentos o muy sensibles a fluidos orales.
• Algunos sistemas requieren el uso de polvos de dióxido de titanio (contraste).
• En muchos casos, se debe pagar una cuota mensual por clínica y laboratorio.

Factores que Influyen en la Impresión Digital

1. Experiencia del operador

Casi todos los estudios son in vitro, lo que disminuye su relevancia clínica. Los resultados son contradictorios:

• Al usar muestreo de onda activa: mejora la reproducibilidad según Giménez y cols., pero no según Ciocca y cols.
• Al usar microscopía confocal: Giménez y cols. y Lim y cols. coinciden en que no afecta a la precisión. Según Giménez, lo que influye es el operador. Según Lim, para el sistema iTero® sí afecta a la exactitud y precisión.
• Usando sistemas de triangulación: Giménez y cols. mejoran la reproducibilidad con operadores menos experimentados.
• Resende y cols. (2020): a mayor longitud de escaneo y menor experiencia, peor exactitud y precisión.

2. Patrón de escaneado

• Afecta a la precisión y exactitud de algunos escáneres, pero no a otros.
• La precisión de las imágenes 3D varía según el grado de irregularidad dentaria, la secuencia de escaneado y el tipo de escáner.
• La precisión y exactitud de los sistemas Trios y True Definition no se ven afectadas por el patrón de escaneado en impresiones de arcada completa, pero sí le afecta al iTero.

3. Efecto de la distancia

• Distancia captador-objeto: cada escáner tiene sus propias recomendaciones. Según Kim y cols., puede afectar a la precisión.
• Distancia entre implantes (PID): a mayor cantidad de encía o zonas sin irregularidades, mayor probabilidad de errores. La introducción de un artefacto entre los PID mejora la reproducibilidad (Iturrate y cols.).
• Si los PID están juntos, se produce una captación diferente: el software"invent" una optimización, lo que genera errores en la malla y peor resultado.
• Los escáneres extraorales no se ven afectados, pero en los intraorales el error aumenta con la distancia (Flügge y cols.).
• A mayor longitud de arcada (zona de escaneo mayor), disminuye la exactitud y precisión (Fukazawa y cols.).
• Efecto del"cosid" de imágenes (Mutwalli y cols.).
• Los mayores errores se producen en la zona posterior de arcadas completas (Treesh y cols.).
• Empezar por cuadrantes donde se llevará prótesis parcial fija (PPF) (Giménez y cols.).

4. Efecto de la luz ambiental

• La estandarización de las condiciones de iluminación ambiental en la práctica privada es esencial para mejorar la precisión del escaneado digital intraoral, según la marca y modelo del escáner.
• No existe una condición de iluminación ideal que resulte en la mejor precisión para todas las tecnologías de escaneado.
• En consecuencia, la condición de iluminación debe seleccionarse en función del sistema IOS específico utilizado.
• Las condiciones de luz influyen significativamente en la precisión de escaneo del IOS evaluado.
• Cuanto mayor es la extensión del escaneado digital, menores son los valores de precisión obtenidos.
• Las condiciones de escaneo con luz ambiental influyen de forma diferente según la extensión de los escaneos realizados.
• La iluminación ambiental es un factor importante que afecta a los valores de calidad de la malla y a la capacidad de reproducción de geometrías del escáner intraoral.

5. Efecto de la profundidad de las líneas de terminación

Factores que influyen en la impresión sobre implantes

Cuando se escanea un modelo (extraoral) o directamente en boca (intraoral) con PID sobre los implantes correspondientes, el archivo STL obtenido NO es el modelo de trabajo digital. Se necesita una primera fase fundamental:

• Alineación de la librería de implantes en el software de diseño CAD"Best Fi" para obtener el modelo de trabajo digital.
• Influye en el resultado final del modelo de trabajo digital.
• Es necesario realizarlo para cada uno de los PID.
• A mayor número de PID, mayor efecto en el resultado.
• Es un paso subjetivo, habitualmente realizado por el técnico de laboratorio que maneja el software odontológico (exocad…), ya que se puede seleccionar la cantidad de malla del PID con la que realizar el Best Fit.

PID / digitalización:

• La geometría, el tamaño, el tipo de superficie y el material (Dutton 2019) influyen en el resultado.
• El uso de PID puede dificultar el"cosid" al realizar el archivo STL.
• El flujo digital también presenta errores: mala colocación de los PID, ajuste con implantes, réplicas, etc.
• Escáner extraoral: mayor exactitud y precisión, considerado el gold estándar.

Efecto de la profundidad de los PID:

• Puede corregirse mediante pilares intermedios.
• A mayor profundidad: el material de impresión atrapará los pilares (impresión convencional); la malla de los PID saldrá en menor medida en el archivo STL resultante (impresión óptica).
• Digitalización parcial (si se remueve encía artificial) / digitalización total (no).

• Chew y cols.: diferencias en precisión para Trios®, iTero® y True Definition®.
• Giménez y cols. recomiendan colocar PID más largos para eliminar el efecto en el resultado.
• La profundidad no afecta a la impresión digital con sistemas que emplean muestreo de onda activa, microscopía confocal, triangulación activa o paralelismo confocal con tecnología láser (Giménez y cols.).

Conceptos Clave: Precisión, Exactitud y Ajuste Pasivo

Precisión (ISO 5725)

• Es la dispersión del conjunto de valores de mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersión, mayor es la precisión.
• Medida común de variabilidad: desviación estándar de las mediciones; la precisión puede estimarse como una función de ella.
• Un procedimiento o instrumento es preciso si los resultados que obtiene, al aplicarlo más de una vez al mismo individuo y en las mismas condiciones, son consistentes.
• Se ve afectada por: la propia variación del procedimiento o instrumento (relacionada con la calidad y calibrado del instrumento) y la variación del examinador (relacionada con su formación, capacitación y entrenamiento; también denominado error del examinador).

Exactitud

• Capacidad de un instrumento de acercarse al valor de la magnitud real. La exactitud difiere de la precisión.
• Si se realizan varias mediciones, no se trata del error de cada una, sino de la distancia a la que se encuentra la medida real de la media de estas.
• Es la cercanía del valor experimental obtenido al valor exacto de dicha medida. El conocimiento del valor exacto de una magnitud física es un concepto utópico, ya que es imposible conocerlo sin incertidumbre alguna.

Ajuste pasivo

• Situación en la cual no existe interfase entre el asentamiento de la estructura protésica y los implantes, ya sea a cabeza de estos o sobre pilares intermedios. Es decir, existe un contacto circunferencial y simultáneo de cada conexión protésica sobre los implantes. Esto favorece que no existan tensiones entre estructura e implantes.
• La retención, el soporte y la estabilidad dependen directamente del ajuste pasivo.
• Los dientes naturales presentan capacidad de movimiento dentro del alveolo gracias al ligamento periodontal (LPO): alrededor de 30 µm en sentido vertical, 60 µm en sentido posterior y 90 µm en sentido anterior en sentido horizontal.
• Los implantes osteointegrados presentan solo movimiento de 3 µm en sentido vertical y entre 10 y 60 µm en sentido horizontal; por ello, se debe buscar un ajuste mucho más preciso con nuestras prótesis sobre implantes.
• Es en las prótesis atornilladas donde más importa y donde más difícil resulta lograr el ajuste pasivo, sobre todo cuanto mayor sea el número de implantes que vayan a conectarse a la estructura protésica.

Límite de ajuste pasivo (lo justo): 50-100 mm.

PIC DENTAL

Escáner intraoral donde el captador no se introduce en boca (CI en R unit).

• No captura imágenes (foto/video) como el resto de escáneres intraorales.
• Por ello, no requiere cosido de estas, con el consiguiente error que esto genera.
• Genera directamente un archivo PIC file con la posición y angulación 3D de cada implante.

Provisionales con Resina Termopolimerizable

Restauración provisional termopolimerizable (procedimiento):

• Impresión de alginato de arcada completa. Vaciado (en yeso piedra) y montaje en articulador.
• Tallado en defecto de modelo.
• Encerado de puentes/coronas.
• Impresión de silicona.
• Eliminación de la cera con vapor o chorro de agua caliente.
• Preparación de acrílico termopolimerizable.
• Se introduce en baño maría para que polimerice de forma lenta y progresiva.
• Enfriado; se retira de la escayola y se pule.
• Ajuste de oclusión en articulador.
• Tallado final en boca. Vaselina. ¿Copal? Rebasado del puente provisional.
• Cementado provisional.

Ventajas:

• Mayor resistencia.
• Mejor pulido.
• Mejor adaptación.
• Mayor estética.
• Oclusión adecuada.

Desventajas:

• Requiere al menos una sesión clínica previa al tallado.
• Mayor coste.

Cementos Dentales

Características del cemento ideal

• Fácil manipulación.
• Biocompatibilidad (no tóxico; lo ideal es pH neutro de 7-7,5, aunque muchos son ácidos).
• Buenas propiedades organolépticas.
• Baja viscosidad para que fluya.
• Grosor de capa adecuado (25 µm).
• Capacidad de adhesión a dentina y restauración.
• Insolubilidad en fluidos orales (buen sellado marginal que evite filtraciones y caries en pilares).
• Aislamiento térmico y eléctrico.
• Resistencia a fuerzas de tracción y compresión.
• Módulo de elasticidad adecuado (GPa).
• Color similar a la restauración (ofrecer gama de colores).
• Una vez fraguado, facilidad de remoción de excesos.
• Sistema de fluoruro adecuado al tipo de material restaurador.

Sellado dentinario inmediato (IDS) - Fresh cut dentin

• Sustrato ideal para adhesión dentinaria: no hay contaminación por el cemento provisional.
• Polimerización de la adhesión dentinaria: no colapso de la capa híbrida; no polimerizada como consecuencia de la polimerización del cemento. Si la cantidad de resina adhesiva sobre fibras colágenas es menor, la capa híbrida se debilita.
• Adhesión dentinaria sin estrés: maduración de la capa híbrida sin carga oclusal, contracción del agente cementante durante la polimerización, fase oscura.
• Contaminación bacteriana: ausencia de sensibilidad o agresión pulpar; no infiltración bacteriana.

Factores condicionantes al elegir el tipo de cemento

1. Material restaurador: capacidad de adhesión y resistencia (zirconio, CMP, feldespático, disilicato de litio).
2. Tipo de preparación: retentiva o no retentiva.

Factores que comprometen la longevidad de la interfase

• Impregnación insuficiente de la resina (solución: mejorar la permeabilidad).
• Permeabilidad de la interfase (solución: técnica de tres pasos).
• Escasa polimerización (solución: técnica de polimerización).
• Activación enzimática (solución: inhibidores de proteasas, como el primer de clorhexidina, CHX).