Infecciones Urinarias y Bacteriología Clínica: Diagnóstico y Tratamiento

Infección Urinaria

Vías de Infección

• Vía ascendente: Por proximidad vagina-ano (la más frecuente). Produce cistitis, uretritis y enterobacterias. Síntomas: tenesmo, polaquiuria y disuria.
• Vía descendente: A partir de un foco infeccioso del organismo (pielonefritis). Involucra estafilococos, cándida, leucocitos y hematíes.

Diagnóstico Clínico

Se realiza por la aparición de síntomas o alteración de la orina (turbidez, olor desagradable, sangre). Presenta una probabilidad elevada en embarazos, recién nacidos con febrícula e hipertensos.

Microorganismos Patógenos

Los más frecuentes son E. coli, enterobacterias, bacilos Gram negativos (BG-), cocos positivos y hongos.

Proceso de Diagnóstico Microbiológico

1. Toma de muestra.
2. Observación física de la orina (turbidez, color, olor).
3. Observación microscópica, sedimento y tinción de Gram.
4. Pruebas de screening (esterasas, catalasa, nitritos, leucocitos) para determinar la presencia o ausencia de infección.

Diferencia entre Contaminación e Infección

• Contaminación SIN infección: Ausencia de leucocitos, presencia de bacteriuria y abundantes células de descamación.
• Contaminación CON infección: Presencia de leucocitos, múltiples colonias donde predomina un tipo, y abundantes células de descamación.

Análisis Microbiológico

• Análisis cuantitativo: Se utiliza medio CLED y asa calibrada para saber si hay contaminación o infección. Valores superiores a $10^5$ UFC/mL indican infección.
• Análisis cualitativo: Se emplea medio McConkey (prueba de oxidasa) para determinar el tipo de microorganismo. Si crecen BG-, se procede. Si crecen cocos Gram positivos en medio CLED (catalasa positiva, oxidasa negativa, enterobacterias positivas), indica presencia de Pseudomonas.

Antibióticos y Pruebas de Sensibilidad (ATB)

Permiten averiguar el antibiótico más eficaz.

Conceptos Clave

• Antibiótico: Sustancia que actúa sobre un microorganismo inhibiendo su crecimiento o produciendo su muerte.
• Bacteriostático: Inhibe el crecimiento bacteriano.
• Bactericida: Produce la muerte bacteriana.
• CMI (Concentración Mínima Inhibitoria): Mínima concentración a la cual ya es efectivo el antibiótico.

Métodos de Estudio de Sensibilidad

Se dividen en cuantitativos (diluciones en tubo, microdiluciones, Epsilon Test) y cualitativos (concentración ya establecida para comprobar eficacia, difusión en discos).

• Diluciones en tubo: Consiste en poner una batería seriada de concentraciones crecientes de antibiótico e incubar durante 24 horas. Se evalúa el crecimiento mediante la turbidez. La CMI corresponde al primer tubo sin crecimiento.
• Microdiluciones: Realizadas en placas con pocillos. Los resultados son procesados por ordenador.
• Epsilon Test: Lámina de plástico con concentraciones distintas que se coloca sobre medio Mueller-Hinton. Posee una tira de concentración de menor a mayor y genera un halo. La CMI se lee en el punto donde corta el halo.
• Difusión en discos: Se utiliza medio Mueller-Hinton, hisopo a partir de una suspensión estandarizada (0.5 McFarland).

Interacción de Antibióticos

• Sinergismo: Unión de los halos de inhibición.
• Antagonismo: Los efectos entre los fármacos se anulan (ej. bactericida-bacteriostático). El efecto conjunto es menor que el de cada uno por separado.

Clasificación y Acción de los Antibióticos

• Amplio espectro: Actúa sobre numerosos grupos de bacterias.
• Espectro reducido: Actúa sobre un microorganismo determinado.
• Sitios de acción:
  • Sobre la pared bacteriana: Betalactámicos (1. Penicilinas como amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico, que inactiva la enzima penicilinasa; 2. Cefalosporinas como cefuroxima).
  • Sobre la membrana celular.
  • Sobre la síntesis de proteínas.
  • Sobre ácidos nucleicos.

Mecanismos de Resistencia a los Antibióticos

• Disminución de la permeabilidad de la bacteria.
• Presencia de bombas de flujo activo.
• Inactivación enzimática del antibiótico.
• Mutación o reemplazo del sitio blanco de acción del antibiótico.

Pruebas de Resistencia Avanzadas

• Prueba BLEE: Evalúa bacilos Gram negativos y la efectividad del ácido clavulánico. Si el halo es mayor de 5 mm, el resultado es positivo.
• Test Modified Hodge: Para determinar las resistencias de las enterobacterias a los carbapenems. Se utiliza E. coli sensible al antibiótico en medio con disco de carbapenem y siembra con Klebsiella. Si forma una hendidura en forma de "V", es resistente (inutiliza el antibiótico); si forma una línea recta, es sensible.

Micobacterias

Bacilos Gram positivos, aerobios estrictos, resistentes a la desecación y desinfectantes. Tienen en su pared numerosos ácidos grasos (ácidos micólicos). Son BAAR (Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes), lo que significa que resisten a la decoloración, y presentan un crecimiento lento.

Medios de Cultivo

• Löwenstein-Jensen
• Middlebrook

Tinciones Diagnósticas

• Tinción de Ziehl-Neelsen y Kinyoun: Utiliza fucsina fenicada y azul de metileno; las micobacterias se observan de color rojo sobre fondo azul.
• Tinción de Auramina-Rodamina: Las micobacterias se observan de color naranja-amarillento con fondo oscuro.

Utilidad de la Tinción

• Ayuda al diagnóstico clínico.
• Controla tratamientos (una tinción negativa indica que el tratamiento está haciendo efecto).
• Permite comprobar los resultados después de la siembra.

Baciloscopia

Cuantifica el número de BAAR presentes en la muestra.

Mycobacterium tuberculosis

Patología: Tuberculosis. Factores de patogenicidad (efecto cuerda, capacidad de vivir dentro de macrófagos). Está asociado a la pobreza y falta de alimentación; se transmite por vía aérea.

Síntomas

Sudoración, debilidad, tos persistente. El microorganismo entra por vía respiratoria, llega a los alveolos, produce necrosis caseosa, forma cavernas, pasa a la sangre y se disemina a otros órganos.

Prueba de la Tuberculina

Sirve para saber si se ha estado en contacto con el microorganismo, indicando exposición previa, pero no sirve para el diagnóstico definitivo.

Pruebas Bioquímicas

• Niacina: El metabolismo bacteriano produce niacina. Algunas micobacterias no la utilizan y la acumulan en el medio (M. tuberculosis es positivo, las atípicas son negativas).
• Nitratos: Capacidad de reducir nitratos a nitritos (positivo en M. tuberculosis).
• Catalasa: Las micobacterias poseen dos enzimas, siendo la termolábil característica de M. tuberculosis (negativa a 68 ºC).

Diagnóstico Microbiológico

Muestra de Esputo: Observación en fresco (Tinción de Ziehl-Neelsen, bacilos rojos). Preparación de la muestra mediante:

• Homogeneización: Adición de acetil-cisteína (mucolítico) para fluidificar el moco.
• Descontaminación: Tratamiento del esputo con desinfectante para destruir la flora acompañante.
• Concentración: Centrifugación para concentrar la muestra y proceder a la siembra.

Siembra:

• Caldo (Middlebrook): Producción de CO2. Tinción de Ziehl-Neelsen positiva deriva a Löwenstein-Jensen o laboratorio de referencia.
• Sólido (Löwenstein-Jensen): Incubación de hasta 40 días. Tinción de Ziehl-Neelsen y siembra en agar sangre. Si hay contaminación (crecimiento rápido no deseado), se reevalúa. Si es negativo, se prolonga el tiempo. Si es positivo para micobacterias, se deriva al laboratorio de referencia con sonda para tuberculosis.

Muestra de Orina: Centrifugación, concentración, tinción de Ziehl-Neelsen, siembra y pruebas bioquímicas.

Mycobacterium leprae

Agente causal de la lepra o enfermedad de Hansen. Es una micobacteria no cultivable y patógeno exclusivo del ser humano. El cuadro clínico depende de la inmunidad del huésped. Presenta un periodo de incubación superior a 1 año.

Hábitat y Epidemiología

Se transmite por inhalación de secreciones nasales. Su infectividad es muy baja.

Formas Clínicas de la Lepra

• Lepra tuberculoide: Forma benigna de la enfermedad. Vía de entrada por la piel, propagación por vía linfática y sistema venoso. Diseminación a piel, cara y dedos, generando manchas insensibles al calor y al tacto. Es poco contagiosa y la respuesta inmune es favorable. Es difícil de diagnosticar ya que se puede confundir con psoriasis.
• Lepra lepromatosa: Estado más grave. Aparición de nódulos, zonas con pérdida de sensibilidad al tacto y calor, y marcha en estepaje. Ocurre en pacientes inmunodeprimidos, afectando tanto a la piel como a órganos profundos. Presenta aspecto leonino, arrugamiento de la piel y evolución fatal.

Diagnóstico de la Lepra

Muestra de herida, tinción de Ziehl-Neelsen y diagnóstico serológico.

Prueba de la Lepromina

Prueba de intradermoreacción para diferenciar el tipo de lepra (positiva en lepra tuberculoide, negativa en lepra lepromatosa).

Legionella pneumophila

Cocobacilos Gram negativos que se tiñen mal, aerobios estrictos, catalasa y oxidasa positivos, de crecimiento lento.

• Medio de cultivo: BCYE suplementado con L-cisteína y antibióticos.
• Hábitat: Agua, viviendo en el interior de amebas.

Patología

Produce legionelosis (neumonía) y fiebre de Pontiac (semejante a la gripe). Se transmite por aerosoles a través de la vía aérea y sistemas de aire acondicionado. En la neumonía, el microorganismo entra en la célula respiratoria, produce lesiones y secreta citotoxinas.

Diagnóstico

Muestra de Esputo tomada con total asepsia respiratoria. Observación en fresco (Tinción de Gram no es útil por mala tinción), inmunofluorescencia directa (negativo no excluye enfermedad, positivo la confirma), pruebas inmunológicas y sondas moleculares. Siembra en BCYE con antibiótico, identificación y nueva prueba de inmunofluorescencia.

Gardnerella vaginalis

Cocobacilos Gram variables, anaerobios facultativos, catalasa y oxidasa negativos. Su hábitat natural es la vagina.

Patología

Produce vaginosis bacteriana, caracterizada por una alta concentración de bacterias anaerobias y bajos niveles de lactobacilos.

Síntomas

Picor, ardor en la vagina, flujo maloliente, enrojecimiento y pH superior a 4.5.

Diagnóstico

Muestra de flujo o exudado vaginal. Criterios diagnósticos (se deben cumplir al menos 3 de los 4):

1. Observación en fresco: presencia de células guía (clue cells) y ausencia de lactobacilos.
2. pH vaginal superior a 4.5.
3. Flujo maloliente y abundante.
4. Prueba de aminas o bocanada de olor (exudado mezclado con KOH o potasa genera olor a pescado podrido).

Para la confirmación adicional, se realiza la siembra en agar sangre humana para evaluar hemólisis.