IRC: Fisiopatología, Mecanismos de Compensación y Complicaciones Renales

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

La IRC es un fracaso mantenido, progresivo, global e irreversible de las funciones renales. La filtración glomerular es igual o inferior a 60 ml/min durante 3 meses, y se produce una disminución lenta y progresiva del filtrado glomerular.

Mecanismos y causas

1. Reducción del número de nefronas y sustitución por tejido conjuntivo.
2. Aumento de los niveles de angiotensina II, que incrementa la presión glomerular.
3. Se mantiene el filtrado a costa de nuevos daños en las nefronas.

Fisiopatología y manifestaciones

Se explica mediante la teoría de la nefrona intacta, que supone que, aunque el número de nefronas está reducido, las nefronas sanas presentan un comportamiento funcional normal gracias a la hipertrofia compensadora. Con ello aumentan los niveles de angiotensina II y se mantiene el filtrado a costa de nuevos daños en las nefronas (fibrosis).

Periodos de la evolución de la IRC

En la evolución de la IRC se diferencian 3 periodos:

1. Periodo de compensación completa: el número de nefronas viables es suficiente para mantener una función renal normal. El aclaramiento de creatinina o inulina indica que existe una disminución del volumen filtrado.
2. Periodo de compensación parcial: se produce una disminución del número de nefronas. Se establecen mecanismos de descompensación que actúan aumentando la carga filtrada por nefrona y disminuyendo la cantidad reabsorbida.
3. Periodo de uremia (descompensación): en estas circunstancias el riñón es incapaz de desempeñar sus funciones.

Mecanismos de compensación

• Retención: aumenta la concentración plasmática del producto a eliminar, que se filtrará en mayor cantidad en cada nefrona.
• Compensación tubular parcial: la eliminación normal se logra principalmente modificando el manejo tubular del producto. Un ejemplo es la eliminación normal de los fosfatos.
• Compensación tubular total: sustancias como el Na o el H2O se eliminan durante este periodo como en condiciones normales. Esto se consigue forzando al máximo los mecanismos de compensación.

Alteraciones biológicas del periodo de compensación parcial: azoemia progresiva, aparición de hiperfosfatemia, polidipsia y poliuria.

Consecuencias

Retención de Na y H2O, hipertensión, edemas, capacidad de dilución y concentración alterada, y alteraciones de las funciones endocrinas (anemia renal y osteodistrofia renal urémica).

Anemia renal

Influyen dos mecanismos: a) disminución de la eritropoyesis y b) aumento de la eritrocateresis. Estos mecanismos reducen la cantidad de hematíes, pero no influyen sobre su calidad; por ello la anemia renal es normocítica y normocrómica.

Osteodistrofia renal urémica

Lesiones óseas consecuencia de la hiperfosfatemia.

Metaplasia

Cambio de un epitelio maduro por otro maduro que puede tener un parentesco próximo o remoto. También tiene lugar a partir de células madre, tanto embrionarias como de individuos adultos. En ciertas ocasiones, la metaplasia implica una regresión en la especialización o maduración de las células hacia formas más primitivas, para más tarde madurar hacia otra clase de células. Puede ocurrir como respuesta fisiológica a ciertos cambios o formar parte de los fenómenos que suelen acompañar a los cánceres.

Mecanismos de compensación cardiovascular

1. Activación del sistema nervioso simpático mediante barorreceptores arteriales que se conectan al centro cardiovascular a través de nervios como el cardiaco acelerador simpático, el vago y el glosofaríngeo (IX).
2. Aumento de los niveles de catecolaminas circulantes.
3. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: el hígado secreta angiotensinógeno, las células yuxtaglomerulares del riñón secretan renina y la corteza suprarrenal secreta aldosterona, que pasan a la sangre. Todas estas hormonas dan forma a este sistema.
4. Liberación de ADH (vasopresina) mediante reflejos mediados por barorreceptores arteriales. Disminuye el gasto arterial y, con ello, también la presión arterial, lo que aumenta la secreción de ADH en plasma, provocando un aumento de la permeabilidad y reabsorción de H2O.

Úlcera gástrica

Los trastornos de la motilidad gástrica dan lugar a una incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI), a un retardo en el vaciamiento y al mantenimiento de alimentos en el lumen gástrico.

• La incompetencia del EEI produce reflujo duodenogástrico, lo que provoca gastritis por irritación (bilis), disminuyendo las defensas mucosas y produciendo gastritis.
• El retardo en el vaciamiento produce a su vez reflujo duodenogástrico y prolongación de la liberación de gastrina, también producida por el mantenimiento de alimentos en el lumen gástrico, lo que promueve la persistencia en la secreción ácida y da lugar a gastritis.

Pancreatitis

Pancreatitis aguda

• Lesión transitoria.
• Afectación generalizada.
• Infiltración neutrofílica.
• Siempre sintomática.
• Amilasa y lipasa elevadas.

Pancreatitis crónica

• Lesión permanente.
• Afectación parcheada.
• Fibrosis e infiltrado mononuclear.
• Asintomática.
• Amilasa y lipasa normales.

Alcohol y pancreatitis crónica

El alcohol en el páncreas puede producir una disminución de citrato, lo que lleva a una hiposecreción de Ca, o bien pueden formarse piedras en el parénquima que sufren transformaciones patológicas como atrofia distal, acinar y estasis ductal, produciendo a su vez fibrosis y posterior necrosis. También puede darse el caso de que el alcohol en el páncreas produzca hipersecreción acinar de proteínas, hiposecreción de bicarbonato y disminución de la relación tripsinógeno/inhibidor, dando lugar todo ello a la activación de enzimas lisosomales como la tripsina.

Pancreatitis recurrente

Produce daño vascular, como la anoxia celular, necrosis e influencia crónica que dan lugar a una fibrosis periductal, de manera que se obstruyen los conductillos. La fibrosis quística también ocasiona dicha obstrucción de los conductillos. Esto produce estasis ductal que desemboca en piedras, que sufren transformaciones patológicas como fibrosis y posterior necrosis. La obstrucción del conducto como causa de esta pancreatitis puede producir fibrosis periductal que lleva a daño vascular y finaliza en necrosis.

Displasia

Es una anormalidad en el aspecto de las células debida a alteraciones en el proceso de maduración de las mismas. Las células displásicas han experimentado proliferación y alteraciones atípicas que afectan a su tamaño, forma y organización. Esto puede ser indicativo de que se encuentran en una fase de evolución temprana hacia la transformación en una neoplasia. Por lo tanto, la displasia es un cambio preneoplásico o precanceroso.