Manejo Clínico y Quirúrgico de las Valvulopatías Aórticas: Estenosis e Insuficiencia

Indicaciones de Cirugía

Valvuloplastia con Balón

• Terapia puente hacia cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables con alto riesgo quirúrgico (Clase Ib).
• Estenosis aórtica severa sintomática que precisa cirugía mayor no cardíaca de manera urgente (Clase Ib).
• Como medida paliativa cuando la cirugía está contraindicada.

Evaluación Preoperatoria

Exámenes: Orientados a buscar arritmias, isquemia, grado de estenosis aórtica (EA) y repercusión hemodinámica (EKG, Ecocardiografía).

Angiografía coronaria

• Todo paciente mayor de 40 años llevado a cirugía cardíaca debe tener coronariografía preoperatoria.
• Todo paciente con pruebas de esfuerzo positivas para isquemia si se planea cirugía cardíaca.

Consideraciones clínicas:

• EA severa sintomática: Posponer cirugía no cardíaca y proceder al reemplazo valvular.
• EA moderada a severa asintomática: Evaluación cuidadosa si la cirugía es de alto riesgo (posible cambio de válvula) o de bajo riesgo (retrasar cirugía cardíaca) (Clase IIa).

Manejo Anestésico

• Evitar Ketamina: puede aumentar la frecuencia cardíaca y es pobremente tolerada.
• Pentotal: puede disminuir la precarga y el inotropismo.
• Propofol: reduce la precarga y la contractilidad.

Insuficiencia Aórtica

Manifestaciones Clínicas

• Insuficiencia aórtica aguda: Incremento abrupto en el volumen de sangre en el ventrículo izquierdo (VI). Se descompensa rápidamente: disnea, edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.
• Insuficiencia aórtica crónica: Dilatación gradual del ventrículo izquierdo con mantenimiento del gasto cardíaco. El aumento de la poscarga es compensado por la hipertrofia excéntrica del VI, presentando disnea solo en fases avanzadas.

Diagnóstico

• Exploración física: Amplitud exagerada del pulso arterial y elevada presión diferencial (signos primarios). Soplo holodiastólico (máxima intensidad en borde esternal izquierdo).
• Electrocardiograma: Hipertrofia ventricular izquierda.
• Radiografía de tórax: Cardiomegalia y, en etapas avanzadas, signos de insuficiencia cardíaca izquierda.

Tratamiento

Médico

• IECA: Tratamiento de elección en caso de insuficiencia aórtica severa crónica e insuficiencia cardíaca cuando la cirugía está contraindicada o existe disfunción del VI persistente posoperatoria.
• Pacientes asintomáticos con presión elevada: tratamiento antihipertensivo + vasodilatadores (IECA) o bloqueadores de los canales de calcio.
• Profilaxis de endocarditis.