Manejo Integral de la Incontinencia y Polifarmacia en Personas Mayores

Incontinencia Urinaria (IU)

La Incontinencia Urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina, suficiente para representar un problema para el individuo. Es un síndrome multifactorial que involucra:

• Patología neurourinaria: Alteraciones nerviosas donde no llegan las señales eléctricas que avisan la sensación de querer orinar (conocida como Vejiga Neurogénica).
• Factores relacionados con la edad y comorbilidades: Como la diabetes, que aumenta el deseo de orinar frecuentemente.

Epidemiología

La prevalencia de la IU varía entre el 15% y el 50% en la población general, siendo más frecuente en mujeres debido al debilitamiento del suelo pélvico. En hombres menores de 65 años, la prevalencia es del 1,5% al 5%. En personas que viven en la comunidad, la cifra es del 15-30%, mientras que en Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores (ELEAM) alcanza el 70% debido a la dependencia moderada a severa.

Consecuencias de la Incontinencia Urinaria

Consecuencias Médicas

• Úlceras cutáneas: Se genera dermatitis, enrojecimiento, picazón y granitos en la zona genital o del pañal debido al microclima y el roce.
• Infección de Lesiones por Presión (LPP): Especialmente en la zona sacra o final de la columna lumbar.
• Infecciones urinarias y caídas: Derivadas de la urgencia por acudir al baño.

Consecuencias Psicológicas y Sociales

• Psicológicas: Pérdida de autoestima, ansiedad, depresión e interferencia en las relaciones sexuales por sensación de falta de higiene.
• Sociales: Aislamiento, mayor necesidad de cuidado y apoyo familiar, y un alto riesgo de institucionalización.
• Económicas: Elevado costo de complicaciones y cuidados (considerando que muchos ELEAM no proveen pañales).

Mecanismos y Factores de Continencia

En la continencia participan la musculatura lisa, la musculatura esquelética (piso pélvico), el sistema genitourinario y el sistema nervioso. Los factores esenciales para mantener la continencia son:

1. Almacenamiento y vaciamiento vesical adecuado.
2. Motivación y capacidad cognitiva suficiente.
3. Movilidad funcional para alcanzar el baño.
4. Ausencia de barreras ambientales.

Cambios por Envejecimiento Normal

Cambios Anatómicos

• Disminución de nervios del sistema nervioso autónomo y periférico (control de presión arterial, frecuencia cardíaca y funciones de excreción).
• Aumento de obstrucciones en la uretra y desarrollo de divertículos (sacos en la vejiga o uretra que provocan escapes por presión).

Cambios Funcionales

• Descenso de la capacidad y acomodación vesical.
• Dificultad para identificar la necesidad de micción.
• Aumento del residuo postmiccional (orina que queda en la vejiga tras ir al baño).

Clasificación de la Incontinencia Urinaria

1. Incontinencia Transitoria Aguda (Menos de 4 semanas)

Causada por delirio, hiperplasia prostática, uso de fármacos, infecciones urinarias (ITU), hiperglicemias o consumo excesivo de irritantes como café o té.

2. Incontinencia Establecida o Crónica (Más de 4 semanas)

• Incontinencia de Esfuerzo: Pérdida de orina al realizar esfuerzos físicos; común en mujeres mayores.
• Incontinencia de Urgencia: Deseo imperioso y difícil de contener. Puede activarse por estímulos como el sonido del agua o el frío.
• Incontinencia por Rebosamiento: Más frecuente en hombres; se presenta como goteo continuo y vaciado incompleto.
• Incontinencia Funcional: Pérdida de orina por incapacidad física o cognitiva para llegar al baño, sin patología urológica previa.
• Incontinencia Mixta: Combinación de urgencia y esfuerzo.

Tratamiento y Manejo

El tratamiento se basa en la Valoración Geriátrica Integral (VGI). El manejo no farmacológico incluye:

• Técnicas Kinésicas: Entrenamiento de la musculatura del piso pélvico.
• Control de hábitos: Micciones programadas y refuerzo positivo.
• Manejo ambiental: Eliminación de barreras arquitectónicas.
• Dieta: Evitar café, alcohol, frutas ácidas y comidas picantes.

Cuestionario ICI-SF

Es una herramienta autoadministrada para medir la presencia de IU y su impacto en la calidad de vida. Un puntaje mayor a 0 indica diagnóstico de incontinencia. Evalúa frecuencia, cantidad de pérdida y situaciones de escape.

Incontinencia Fecal

Es la pérdida del control del esfínter anal e incapacidad de diferir la defecación. Afecta al 2-7% de las personas mayores, siendo más frecuente en mujeres.

Factores y Causas

• Factores: Edad, traumatismos obstétricos previos, infecciones y estado cognitivo.
• Causas: Daño muscular, lesiones del sistema nervioso, constipación, hemorroides y prolapso rectal.

Manejo de la Incontinencia Fecal

• No Farmacológico: Manejo dietético, reentrenamiento de la defecación y rehabilitación pelviperineal.
• Farmacológico: Uso de Loperamida o Bismuto para controlar la consistencia y frecuencia.

Estreñimiento e Impactación Fecal

Con una prevalencia mundial del 14%, es una causa frecuente de consulta. Se ve agravado por la baja ingesta de agua y el sedentarismo.

Causas y Escala de Bristol

• Causas Primarias: Inercia colónica y disfunción del piso pélvico.
• Causas Secundarias: Fármacos (antiácidos, opiáceos, suplementos de hierro) y enfermedades como el Parkinson (EP).

La Escala de Bristol clasifica las heces del tipo 1 (grumos duros) al tipo 7 (líquida). Los signos de alarma incluyen pérdida de peso involuntaria, sangre en deposiciones y dolor abdominal postprandial.

Farmacología en el Adulto Mayor

Farmacocinética y Farmacodinamia

• Farmacocinética: Se altera la absorción, el metabolismo es más lento y disminuye la albúmina (proteína transportadora).
• Farmacodinamia: Existe una mayor sensibilidad a los fármacos y una Barrera Hematoencefálica (BHE) más permeable.

Polifarmacia y Seguridad

La polifarmacia aumenta las readmisiones hospitalarias, el riesgo de fractura de cadera y la mortalidad. Para prevenirla, se utilizan:

• Criterios STOPP: Para detectar prescripciones inapropiadas.
• Criterios START: Para identificar tratamientos necesarios omitidos.
• Criterios de Beers: Lista de fármacos que deben evitarse en adultos mayores (ej. amitriptilina, AINES, fluoxetina).

La De-Prescripción

Consiste en retirar fármacos cuando el balance beneficio/riesgo es negativo, no hay indicación clara o a petición del usuario. Beneficia especialmente a personas frágiles o con enfermedades neurodegenerativas avanzadas.

Efectos de Fármacos Comunes

• Benzodiacepinas: Afectan la sedación y el balance postural; su efecto se incrementa con el envejecimiento.
• Enalapril: Antihipertensivo; no presenta cambios significativos por edad.
• Furosemida: Diurético; su eficacia suele disminuir.
• Warfarina: Anticoagulante; su efecto se incrementa, aumentando el riesgo de sangrado.