Manual de Otorrinolaringología: Proyecciones Radiológicas, Síndromes y Deglución

1. Proyecciones Radiológicas en Otorrinolaringología

Estudio del Peñasco y Oído

• Stenvers: Orificio del conducto auditivo interno (CAI), vestíbulo, conductos semicirculares (especialmente el posterior), eminencia arcuata, peñasco (roca), cóclea, caja del tímpano y apófisis mastoides.
• Schüller: Extensión de la neumatización de las mastoides, distribución de las celdillas aéreas, grado de aeración y estado trabecular. Permite evaluar el ángulo de Citelli, la arteria temporomandibular, la articulación temporomaxilar, el martillo, el yunque, la cavidad glenoidea, el seno lateral, el techo del tímpano, el CAI y el conducto auditivo externo (CAE).
• Owen: Pirámide petrosa, la totalidad del martillo y porción del yunque, aditus ad antrum, sistema neumático de la mastoides, lámina anterior de la porción vertical del seno sigmoideo y articulaciones temporomandibulares.
• Chausse III: Pared lateral del ático, cuerpo del yunque y mango del martillo, prominencia de los conductos semicirculares, tegmen tympani, cavidad timpánica, antro y celdas mastoideas.
• Transorbitaria: Vértice del peñasco, CAI, CAE, celdas aéreas, vestíbulo, conductos semicirculares, las espiras apical y media de la cóclea, así como la espira basilar.

Senos Paranasales y Cuello

• Proyección de Waters (Occipitomentoniana): Dorso de la nariz, senos frontales y senos maxilares.
• Proyección de Caldwell (Frontonasal): Senos etmoidales (porción anterior) y senos frontales.
• Proyección de Hirtz (Axial o de Base de Cráneo): Seno esfenoidal y celdillas etmoidales.
• Lateral de Cráneo / Macizo Facial: Silla turca, seno esfenoidal, seno frontal y adenoides.
• Lateral de Cuello: Útil para la localización de cuerpos extraños, abscesos retrofaríngeos, etc.
• Estudio Simple de Faringe: Evaluación con o sin medio de contraste radiológico.

2. Síndromes Vestibulares Centrales de Disfunción

• Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar: Uso de anticoagulantes para prevenir la oclusión amenazante en casos de insuficiencia vascular; endarterectomía en casos de oclusión de los grandes vasos arteriales.
• Síndrome cervical: En la fase aguda, administración de relajantes musculares, fijación e inmovilización del cuello con collarín cervical y valoración de cirugía de columna cervical si procede.
• Síndrome ortostático: Reajuste de la medicación antihipertensiva, especialmente ante cambios posturales. Recomendación de no efectuar movimientos bruscos o violentos al incorporarse, correcta hidratación y uso de fármacos como efedrina o levodopa.
• Síndrome del ángulo pontocerebeloso: Por lo general requiere abordaje quirúrgico, aunque la radiocirugía se encuentra en auge. La observación y seguimiento de tumores pequeños exige revisiones periódicas, especialmente para controlar su crecimiento.
• Síndrome cerebeloso: Tratamiento quirúrgico en casos tumorales focalizados; requiere diagnóstico diferencial frente a procesos expansivos vecinos.
• Síndrome del tronco cerebral: Resolución quirúrgica en casos tumorales circunscritos; diagnóstico diferencial con afecciones expansivas contiguas.
• Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB): Durante las crisis se pueden emplear sedantes vestibulares. En cuadros atípicos o persistentes se recurre a maniobras de reposición canalicular como la de Semont (rotación de 360 grados) o la maniobra de Epley.
• Neuronitis vestibular: En fase aguda: reposo absoluto en cama, administración de fármacos antivirtiginosos, antivirales y restricción de movimientos bruscos de la cabeza. Tras el episodio agudo, el tratamiento se centra en la rehabilitación postural vestibular. Los corticoesteroides resultan esenciales para frenar la degeneración nerviosa.
• Síndrome de Ménière: Carece de tratamiento etiológico definitivo. Se indica una dieta hiposódica estricta (tipo Sippy), reducción del aporte hídrico y administración de diuréticos para disminuir la presión del espacio endolinfático. Asimismo, se asocia complejo B y tratamiento farmacológico sintomático para los episodios de vértigo.

3. Fisiología de la Deglución

Fase Oral Preparatoria

Se produce durante la prensión y trituración del alimento mediante la mordida y la masticación, con el fin de transformarlo en un bolo homogéneo que facilite el paso digestivo.

Fase Oral Propulsiva

Una vez procesado, el bolo alimenticio se coloca sobre el dorso lingual. La lengua se acopla contra el paladar duro iniciando un movimiento ondulatorio anteroposterior que traslada el alimento hacia el fondo de la cavidad oral. Al contactar el bolo con los pilares anteriores de las fauces, se dispara el reflejo de deglución propiamente dicho mediado por el nervio glosofaríngeo.

Fase Faríngea

Constituye la etapa más crítica debido a la necesidad de proteger la vía aérea y permitir el paso del bolo hacia el esófago. Está coordinada neurológicamente por la formación reticular junto al centro respiratorio, sincronizando la respiración y la deglución:

• La respiración cesa durante una fracción de segundo antes de la elevación y cierre del paladar blando, impidiendo el reflujo nasofaríngeo.
• La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo contra el dorso de la lengua. Al estar selladas tanto la vía nasal como la cavidad bucal, el alimento se ve forzado a descender.
• La laringe asciende y se cierra herméticamente gracias a tres niveles esfinterianos: la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y las bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas y verdaderas).
• Simultáneamente se produce la relajación y apertura del músculo cricofaríngeo (esfínter esofágico superior), franqueando la entrada al esófago.

Fase Esofágica

Se inicia formalmente cuando el bolo atraviesa el esfínter esofágico superior (EES) y es conducido mediante ondas peristálticas hacia el estómago.

4. Diagnóstico Diferencial y Tratamiento de Faringitis y Amigdalitis

5. Anatomía Laríngea: Musculatura, Irrigación e Inervación

Músculos Extrínsecos

• Depresores (Infrahioideos): Esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo.
• Elevadores (Suprahioideos): Digástrico, estilohioideo, milohioideo, genihioideo e hiogloso.

Músculos Intrínsecos

Comprenden el cricotiroideo, el cricoaritenoideo posterior, el cricoaritenoideo lateral, el tiroaritenoideo y el interaritenoideo (o aritenoideo transverso y oblicuo).

Irrigación e Inervación

El aporte vascular procede de las arterias laríngeas superior e inferior, ramas de las arterias tiroideas superior e inferior respectivamente. La inervación sensitiva y motora depende del nervio vago (X par craneal) a través del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo recurrente (inferior).

6. Protocolo de Cefaleas y Algias Craneofaciales

• Migraña: En crisis leves o moderadas se indican analgésicos y AINEs (ácido acetilsalicílico, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno, indometacina). En crisis severas se emplean triptanes: de primera generación (sumatriptán) o de segunda generación (naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán, frovatriptán).
• Arteritis de la temporal: Tratamiento urgente con prednisona oral a dosis de 40-60 mg diarios, reduciéndose paulatinamente. En casos refractarios o con riesgo isquémico ocular se practica la biopsia o ligadura con resección de un segmento de la arteria temporal afectada.
• Cefalea en racimos (de Horton): Oxigenoterapia normobárica al 100% mediante mascarilla con reservorio (flujo de 9 l/min durante 15 minutos). Sumatriptán subcutáneo (dosis de 6 mg), el cual suele controlar la crisis en un lapso de 10 a 15 minutos.
• Cefalea tensional: Analgésicos comunes, relajantes musculares o combinaciones de ambos (ibuprofeno, naproxeno sódico, paracetamol o AAS). Si fracasan los AINEs, la asociación con cafeína puede resultar de utilidad.
• Cefalea psicógena: Manejo interdisciplinar mediante apoyo psicológico, placebo controlado, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

7. Procedimiento de Urgencia en Epistaxis Posterior

1. Monitorizar constantes vitales (presión arterial y frecuencia cardíaca). Canalizar vía periférica.
2. Aspirar coágulos hemáticos de las fosas nasales y administrar anestesia tópica/vasoconstrictora (ej. solución tópica en territorio del nervio etmoidal anterior y ganglio esfenopalatino).
3. Preparar el tapón posnasal utilizando una gasa de 10 × 10 cm enrollada firmemente y asegurada con tres hebras de seda gruesa (30 a 35 cm), aplicando lubricación con vaselina estéril.
4. Introducir una sonda blanda de Nelaton a través del suelo de la fosa nasal hasta visualizar su extremo en la orofaringe, traccionándolo hacia el exterior por la boca.
5. Fijar al extremo distal de la sonda dos de los hilos de seda del rodillo de gasa.
6. Traccionar la sonda en sentido retrógrado desde la nariz mientras se guía digitalmente el tapón a través de la cavidad oral hacia el cavum, asegurando su enclave correcto en la coana. El tercer hilo se exterioriza por la cavidad oral para facilitar su posterior retirada.

8. Clasificación y Manejo de la Otitis Media

• Otitis media aguda viral: Hidratación, permeabilización de vías aéreas superiores, reposo, analgésicos, antipiréticos y antihistamínicos o antivirales según el caso.
• Otitis media aguda bacteriana: Cursa con resolución espontánea en un 70% de los casos. En presencia de indicación antibiótica: amoxicilina o ampicilina combinada con ácido clavulánico, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) o cefuroxima.
• Otitis necrosante: Asociada comúnmente a infecciones sistémicas severas como sarampión o escarlatina.
• Otitis neonatal: Cobertura antibiótica de amplio espectro por vía parenteral y timpanocentesis diagnóstica/terapéutica.
• Otitis del lactante: Analgesia sistémica, antibioticoterapia pautada, paracentesis timpánica y eventual antrotomía si se complica con mastoiditis.
• Otitis media recurrente: Quimioprofilaxis con amoxicilina o eritromicina, miringotomía con colocación de tubos de ventilación transtimpánicos, y valoración de adenoidectomía con o sin amigdalectomía.
• Otitis media crónica serosa o con derrame: Abordaje quirúrgico mediante drenajes transtimpánicos cuando no responde al tratamiento médico.

9. Neuroanatomía y Receptores del Sistema Olfatorio

Los receptores del olfato corresponden a los cilios olfatorios de las neuronas bipolares olfatorias, las cuales residen en el neuroepitelio de la porción superior de la cavidad nasal, por encima del cornete superior (área de la pituitaria amarilla).

Estas células presentan una dendrita apical orientada a la superficie mucosa, desde cuya vesícula o botón olfatorio emergen entre 10 y 20 cilios sensoriales amielínicos. Presentan una vida media de aproximadamente 30 días, renovándose de forma continua a partir de las células basales que establecen nuevas conexiones sinápticas en el bulbo olfatorio.

Los axones delgados y amielínicos de estas neuronas se agrupan en fascículos que atraviesan los orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides para alcanzar y hacer sinapsis en los glomérulos del bulbo olfatorio.