El Modelo de Reason: Entendiendo la Cadena de Fallos en la Seguridad Organizacional

El Modelo de Reason: La Cadena de Errores

El modelo de Reason, creado por el profesor James Reason, explica cómo los accidentes no suelen ocurrir por un único error aislado, sino por una cadena de errores y circunstancias que se van acumulando hasta que se produce el siniestro. Incluso cuando existen sistemas de seguridad, estos pueden fallar o no ser suficientes si coinciden varios fallos a la vez.

Fundamentos del Modelo

La idea principal es que muchas veces los accidentes no se deben solo a un fallo del trabajador que está realizando la tarea en ese momento (por ejemplo, olvidarse de inspeccionar una pieza), sino a una combinación de problemas anteriores en el sistema. Estos problemas pueden estar ocultos durante mucho tiempo y no detectarse fácilmente.

Tipos de Fallos

• Errores latentes: Son fallos muy importantes en el modelo. Suelen provenir de decisiones de la dirección o de cómo se organiza la empresa, y pueden permanecer “ocultos” hasta que, en un momento concreto, provocan un accidente. Por ejemplo: una mala decisión de gestión, falta de formación tras una reorganización, o condiciones laborales como estrés o fatiga.
• Errores activos: Son los que ocurren de forma inmediata y los comete la persona que está realizando la tarea en ese momento. Tienen consecuencias directas, como un fallo en una reparación, saltarse pasos de un procedimiento o no hacer una inspección correctamente.

La Metáfora del Queso Suizo

El modelo también se explica con la metáfora del queso suizo: cada “bloque” del sistema es una loncha de queso con agujeros (fallos). Cuando los agujeros de varias lonchas se alinean, los fallos pasan a través de todas las defensas y se puede producir un accidente.

Los Cinco Bloques del Sistema

El modelo se organiza en cinco niveles:

1. Dirección de la empresa (errores latentes): La dirección toma decisiones y establece objetivos. Su función es equilibrar seguridad, calidad del servicio y rentabilidad. Sus decisiones pueden generar condiciones que influyan en el riesgo del sistema.
2. Gerencia y mandos intermedios (errores latentes): Incluye responsables de mantenimiento, calidad y gestión. Su papel es aplicar las decisiones de la dirección y organizar el trabajo de forma eficiente y segura.
3. Condiciones previas (errores latentes): Se refiere al estado en el que se encuentran los recursos humanos y materiales: herramientas adecuadas, personal formado y motivado, y buenas condiciones ambientales. Si esto falla, aumenta el riesgo de errores.
4. Ejecución de las tareas (errores activos): Es donde trabaja directamente el personal técnico. Aquí aparecen los errores visibles, como instalaciones incorrectas, no seguir procedimientos o realizar mal una reparación. Estos trabajadores muchas veces reflejan fallos del sistema, no solo errores individuales.
5. Defensas o sistemas de seguridad (errores latentes y activos): Es el último nivel de protección. Su función es evitar que los fallos lleguen a convertirse en accidente. Si funcionan correctamente, aunque haya errores, solo ocurre un incidente. Si fallan, el resultado es un accidente.

En resumen, este modelo explica que los accidentes son el resultado de múltiples fallos encadenados en diferentes niveles de la organización, y no solo de un error puntual de una persona.