Nervio mandibular (V3): anatomía, ramas y clínica para examen

Nervio mandibular (V3): resumen para examen

Generalidades

Nace del ganglio trigémino. Es mixto (sensitivo y motor).

Sale del cráneo por el foramen oval y llega a la fosa infratemporal, donde se divide en tronco anterior y tronco posterior (tras dar 2 ramas).

Límites de la fosa infratemporal

• Anterior: cuerpo del maxilar.
• Posterior: temporal (porciones mastoides, estiloidea y timpánica).
• Medial: lámina lateral del proceso pterigoides.
• Lateral: cara interna de la mandíbula.
• Superior: ala mayor del esfenoides.
• Inferior: pterigoideo medial.

Tronco anterior (predominantemente motor)

Ramas: n. pterigoideo lateral, n. temporomaseterino (masetero + temporal profundo posterior), n. temporal profundo medio y n. bucal (el único sensitivo).

N. pterigoideo lateral

• Nace del tronco anterior, a menudo en común con el bucal.
• Inerva ambas porciones (superior e inferior) del pterigoideo lateral.
• Función: protrusión, lateralidad contralateral y apertura.
• Clínica: su lesión desvía la mandíbula hacia el lado afectado al abrir, por la acción no compensada del pterigoideo lateral contralateral. Es clave en disfunciones de la ATM (la hipertonía causa dolor miofascial y desplazamiento discal).

Forma parte de los nervios masticadores junto con masetero, temporales profundos y pterigoideo medial (este último nace del tronco principal, no del anterior).

N. masetero

Nace en la fosa infratemporal, sobre el borde superior del pterigoideo lateral. Pasa por delante de la ATM, atraviesa la escotadura mandibular y penetra el masetero por su cara profunda.

• Motor: elevación de la mandíbula (cierre).
• Sensitivo: rama articular para la ATM.
• Clínica: su lesión debilita el cierre y causa atrofia del masetero (pérdida del relieve del ángulo mandibular). Puede afectarse en el bloqueo mandibular o en abordajes de la escotadura sigmoidea (debilidad masticatoria transitoria). La hipertrofia del masetero (bruxismo) se trata con toxina botulínica.

N. temporal profundo posterior

Nace bajo el techo de la fosa (ala mayor). Asciende entre el hueso y el pterigoideo lateral, se curva sobre la cresta infratemporal y va profundo al temporal, con las arterias temporales profundas (ramas de la maxilar).

• El anterior suele nacer en común con el bucal. El posterior suele nacer del tronco anterior, a veces junto con el masetero (tronco maseterino-temporal posterior).
• Termina penetrando el temporal por su cara profunda. Es motor: fibras anteriores elevan la mandíbula y fibras posteriores la retruyen.
• Clínica: su lesión debilita el cierre y la retrusión, con atrofia de la fosa temporal (aspecto hundido sobre el arco cigomático). Se afecta en abordajes de la fosa infratemporal y fracturas de base de cráneo. El temporal también se trata con toxina botulínica (bruxismo, cefaleas tensionales).

N. bucal (sensitivo)

Nace en la fosa infratemporal. Pasa entre los 2 fascículos del pterigoideo lateral, desciende por delante del borde anterior de la rama mandibular, cruza el temporal cerca de su inserción y se sitúa sobre el buccinador.

• Inerva: piel de la mejilla, mucosa interna de la mejilla y encía vestibular de molares inferiores (a veces del 2.º premolar).
• No confundir con el n. bucal motor (rama del VII, para músculos de la mímica). El bucal del V3 no inerva el buccinador (lo hace el VII). Se anastomosa con las ramas bucales del facial y forma un plexo.
• Clínica: el bloqueo del alveolar inferior no lo anestesia, por lo que para procedimientos en la encía vestibular de molares inferiores (ej. extracciones) se necesita un bloqueo bucal complementario.

Tronco posterior (predominantemente sensitivo, con pequeñas ramas motoras)

Da origen a: 1. auriculotemporal, 2. lingual, 3. alveolar inferior.

N. auriculotemporal (sensitivo y secretomotor)

• Nace del tronco posterior con dos raíces (superior e inferior) que rodean la arteria meníngea media (ojal de Juvara) y se fusionan en un tronco único. Contenido: a. maxilar, v. maxilar y el nervio. Un atrapamiento aquí puede dar síntomas vasculares o neurálgicos.
• Pasa medial al cuello de la mandíbula, justo detrás de la cápsula de la ATM, y asciende por la parótida, profundo a los vasos temporales superficiales.
• Sensibilidad: ATM, conducto auditivo externo, membrana timpánica (cara externa), piel del pabellón auricular y región temporal. Por eso los procesos inflamatorios o degenerativos de la ATM irradian dolor al oído.
• Secretomotor: lleva fibras parasimpáticas posganglionares del ganglio ótico a la parótida. Las fibras preganglionares vienen del IX (glosofaríngeo) por el n. petroso mayor.
• Síndrome de Frey: es la complicación más conocida. Ocurre tras parotidectomía o traumatismo. Durante la regeneración, las fibras parasimpáticas se conectan erróneamente con las glándulas sudoríparas y vasos de la piel temporal y auriculotemporal. Clínica: al comer, pensar en comida o masticar hay sudoración profusa y eritema en mejilla y región temporal, en lugar de salivación normal.
• Bloqueo anestésico (cirugía menor maxilofacial, dolor crónico de ATM): se infiltra por delante del trago (1 a 1.5 cm), a nivel del cuello del cóndilo y bajo la raíz del arco cigomático, donde el nervio se vuelve superficial. La aguja entra unos 10 mm de forma superficial, con cuidado de no tocar el n. facial ni la parótida, y se inyectan 1 a 2 ml de lidocaína o bupivacaína lentamente.

N. lingual

• Función principal: sensibilidad general de la cavidad oral.
• Trayecto: nace en la fosa infratemporal, desciende entre los pterigoideos, pasa muy cerca de la cara lingual de la mandíbula a nivel del tercer molar, cruza el conducto submandibular (de Wharton) en el piso de boca y llega a la lengua.
• Sensibilidad general: tacto, dolor y temperatura de los 2/3 anteriores de la lengua, piso de la boca y encía lingual de los dientes inferiores.
• Gustativa (vía incorporada): el gusto de los 2/3 anteriores llega gracias a su unión con la cuerda del tímpano (rama del VII).
• Secretomotora: lleva fibras parasimpáticas a las glándulas submandibular y sublingual mediante su conexión con el ganglio submandibular.

N. alveolar inferior

• Es la rama terminal más grande del mandibular. Desciende por detrás del lingual, entre el pterigoideo medial (por dentro) y la rama mandibular (por fuera).
• Antes de entrar al hueso emite el n. milohioideo (motor, para los músculos del suelo de la boca).
• Entra por el orificio mandibular (agujero mandibular o foramen alveolar inferior) y viaja dentro del conducto mandibular, siempre con la arteria y vena alveolares inferiores.
• Va primero hacia adelante y abajo, luego horizontal bajo las raíces de molares y premolares, a los que da ramos sensitivos. A nivel de los premolares se divide en dos ramas terminales: n. mentoniano y n. incisivo.
• Clínica: puede lesionarse en la extracción de terceros molares inferiores y causar parestesia.

N. mentoniano

• Sale por el orificio mentoniano (generalmente entre las raíces de los premolares).
• Da sensibilidad cutánea al mentón y labio inferior, y sensibilidad mucosa a la mucosa vestibular de incisivos, caninos y premolares inferiores.
• Es estrictamente sensitivo: no tiene funciones motoras ni gustativas.

N. incisivo

• Continuación directa del alveolar inferior dentro del hueso tras emitir el mentoniano. Avanza por el conducto incisivo mandibular hacia la línea media.
• Da sensibilidad (dolor, temperatura, tacto) a caninos y 4 incisivos inferiores, y también al hueso alveolar y la encía vestibular de esa zona.
• Termina en pequeños ramos que entran por los ápices de caninos e incisivos, y se comunica con el lado opuesto en la sínfisis mentoniana.
• Clínica: el bloqueo del incisivo (infiltrando junto al agujero mentoniano para que el líquido penetre al conducto) permite anestesiar la pulpa de los dientes anteriores sin bloquear toda la mandíbula. El mentoniano, en cambio, solo adormece tejidos blandos y piel. Su conocimiento es clave en cirugía de implantes, injertos óseos y tratamientos de conducto de la zona estética anterior.

N. Oftálmico (V1)

Generalidades: nervio sensitivo puro.

• Pasa por el seno cavernoso (pared lateral) → sale por la fisura orbitaria superior.
• Relaciones: debajo del oculomotor (III) y troclear (IV); lateral al abducens (VI) y a la carótida interna.

Ramo colateral

Ramo meníngeo recurrente (tentorial): inerva el tentorio del cerebelo y la hoz del cerebro.

3 ramos terminales

1) N. frontal

• Entra por la fisura orbitaria superior, por fuera del anillo tendinoso común.
• Recorre el techo de la órbita y se divide en:

2) N. nasociliar

• Pasa por la fisura orbitaria superior, por dentro del anillo tendinoso.
• Queda bajo el m. recto superior; cruza el n. óptico entre el oblicuo superior y el recto medial.
• Termina en la pared medial de la órbita.
• 2 colaterales + 2 terminales.

Colaterales:

• Ramo comunicante al ganglio ciliar: lleva fibras sensitivas del ojo.
• N. ciliares largos: fibras simpáticas al m. dilatador de la pupila + sensibilidad de iris, cuerpo ciliar y córnea.
• N. etmoidal posterior: foramen/conducto etmoidal posterior → fosa craneal anterior → lámina cribosa → cavidad nasal. Da un ramo meníngeo (duramadre de la fosa craneal anterior). Inerva el seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores.

Terminales:

• N. etmoidal anterior: mismo trayecto que el posterior (conducto etmoidal anterior → fosa craneal anterior → lámina cribosa → cavidad nasal). Se divide en ramos nasales internos (cavidad nasal; se subdividen en laterales y mediales) y ramo nasal externo (piel de la nariz).
• N. infratroclear: pasa bajo la tróclea, recorre la pared medial de la órbita. Inerva la mucosa del saco lagrimal, la carúncula lagrimal y la piel medial de ambos párpados.

3) N. lagrimal

• Entra por la fisura orbitaria superior, por encima del anillo tendinoso.
• Está debajo del frontal, encima del nasociliar y del ramo superior del oculomotor.
• Inerva conjuntiva lateral y párpado superior lateral.
• Ramo comunicante cigomático: trae fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino → glándula lagrimal (secreción).

N. Maxilar (V2)

General: sensitivo · ganglio de Gasser → agujero redondo mayor → fosa pterigopalatina (relación con el g. pterigopalatino) → fisura orbitaria inferior → N. infraorbitario (terminal).

Fosa pterigopalatina:

• Anterior: tuberosidad del maxilar.
• Posterior: proceso pterigoides.
• Medial: lámina perpendicular del palatino.
• Lateral: fisura pterigomaxilar.
• Superior: cuerpo y ala mayor del esfenoides.

Ramos (orden): meníngeo · cigomático · alveolares (anterior, medio, posterior) · pterigopalatinos · infraorbitario.

R. meníngeo (medio)

Sale cerca del agujero redondo, acompaña a la a. meníngea media → duramadre de la fosa craneal media.

N. cigomático

Nace en la fosa pterigopalatina → órbita por fisura orbitaria inferior → pared lateral.

• Cigomaticofacial: sensitivo; foramen cigomaticofacial → piel del pómulo.
• Cigomaticotemporal: sensitivo; foramen cigomaticotemporal → piel de la sien, parte posterior de la ceja y frente lateral.
• Clínica: solo sensitivo (los ramos cigomático y temporal del facial son motores) · bloqueos regionales · cirugía de órbita y fracturas del arco cigomático (parestesia temporal).

N. alveolar superior posterior (NASP)

• Nace en la fosa pterigopalatina, desciende por la tuberosidad → forámenes alveolares superiores posteriores.
• Inerva: pulpa de 2.º y 3.º molar + raíz distobucal y palatina del 1.º molar · encía y mucosa vestibular molar · pared posterior y lateral del seno maxilar.
• ❌ No cubre: raíz mesiovestibular del 1.er molar (la da el NASM) · mucosa palatina (n. palatino mayor).

N. alveolar superior medio (NASM)

• Rama del infraorbitario, nace en el canal infraorbitario (NO en la fosa pterigopalatina) · pared anterolateral del seno.
• Inerva: premolares superiores (1.º y 2.º) + raíz mesiovestibular del 1.er molar + encía vestibular + mucosa del seno.
• Clínica: variable (si falta, el NASP o infraorbitario deben cubrir premolares → infiltración complementaria).

N. alveolar superior anterior (NASA)

• Rama del infraorbitario, cerca de su salida del foramen infraorbitario → canal óseo (canal sinuoso) en la pared anterior del maxilar.
• Inerva: incisivos centrales y laterales + canino · encía vestibular · mucosa del suelo y pared lateral de la fosa nasal (ramo nasal).

Ramos pterigopalatinos (ganglionares)

Salen del V2 sobre el ganglio pterigopalatino (5 grupos):

• Orbitarios → periostio orbitario, seno esfenoidal, celdillas etmoidales posteriores.
• Nasales posterosuperiores (por el foramen esfenopalatino): laterales → cornetes y meatos · mediales → tabique (el más largo = nasopalatino).
• N. palatino mayor
• N. palatino menor
• Ramo faríngeo

N. nasopalatino

• G. pterigopalatino → foramen esfenopalatino → techo nasal → baja por el tabique (bajo el periostio del vómer) → canal incisivo → papila incisiva.
• Inerva: tabique nasal (posteroinferior) + mucosa del paladar duro anterior (entre caninos).
• Clínica: bloqueo en la papila incisiva (extracciones, cirugía periodontal, implantes anteriores).

N. palatino mayor

• Conducto palatino mayor → foramen palatino mayor (cerca del 3.er molar) → surco del paladar hacia adelante.
• Inerva: mucosa del paladar duro (excepto zona anterior) + encía palatina de premolares y molares + glándulas palatinas · NO inerva pulpa.
• Clínica: bloqueo para paladar duro posterior (cirugía de terceros molares); inyección a nivel del 2.º molar superior.

N. palatino menor (2–3 ramos)

• Baja junto al mayor → forámenes palatinos menores (detrás del mayor).
• Inerva: mucosa del paladar blando, amígdala palatina, úvula.
• Fibras motoras para el elevador del velo (excepto el tensor del velo → V3).

Paladar

• Duro: 2/3 anteriores, base ósea (maxilares + palatinos).
• Blando (velo): 1/3 posterior, sin hueso, músculo + tejido conectivo, termina en úvula; ayuda a deglutir y hablar.
• A. palatina (clínica): irriga el paladar · si se daña → hemorragia, hematoma, dolor e inflamación · tratar con compresión directa.

Sutura palatina media (estadios):

• A ≈ 10 años: línea recta, abierta.
• B ≈ hasta 13: ondulada, abierta.
• C ≈ 11–17: 2 líneas paralelas, cierre parcial.
• D: adolescencia tardía, se fusiona (inicia por palatinos).
• E: adulto, cerrada.