Neumonía, Virus Respiratorios y Tuberculosis: Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento

Neumonía

Neumonía: disminuye el intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos. Presenta sintomatología variada. Identificar el agente que la provoca es clave, ya que existe un riesgo elevado de no acertar con la prescripción terapéutica.

Vías de llegada de los microorganismos a los pulmones

• Inhalación del exterior.
• Aspiración de la flora del tracto respiratorio superior.
• Diseminación por la sangre desde otras zonas afectadas.

Infección

• Individuos sanos: microorganismos que contienen endotoxinas.
• Individuos inmunodeprimidos: agentes oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (SIDA).

Tipos

Neumonía intersticial/típica

Invasión del intersticio pulmonar, generalmente de origen vírico.

Neumonía bacteriana

Agente: Streptococcus pneumoniae, bacteria típica adquirida en la comunidad. Ha desarrollado resistencia a los betalactámicos. Existen 84 tipos de cápsulas.

Mecanismo citotóxico: provoca la destrucción de la célula. La neumolisina forma poros en la membrana de las células.

Neumonía atípica

Agentes:

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae (solo hombres; la más frecuente)
• Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii (asociados a animales, que actúan como vía de transmisión)
• Legionella pneumophila (asociada a ambientes húmedos)

Síntomas

Fiebre (puede variar según el virus), escalofríos, malestar general, dolor torácico, tos y falta de aire.

Diagnóstico

• Tinción de Gram.
• Medios de cultivo y medios rápidos.
• Análisis de susceptibilidad a antibióticos.
• Análisis serológicos para neumonías atípicas.

Población infantil y ancianos

En niños se emplean vacunas conjugadas. Las neumonías son una de las causas más frecuentes de muerte en ancianos.

Tratamiento

Inicialmente empírico.

Neumonía viral

Los virus pueden invadir el pulmón por vía hematógena o a través del tracto respiratorio.

Virus implicados: influenza, parainfluenza, VRS (virus respiratorio sincitial), adenovirus, sarampión, varicela y citomegalovirus (afecta a inmunodeprimidos).

Virus parainfluenza

Familia: Paramyxoviridae.

Estructura: ARN de cadena sencilla negativa (no segmentado), esférico, con nucleocápside helicoidal y envoltura citoplasmática con dos proteínas integrales:

• HN (hemaglutinina-neuraminidasa): fijación a la célula.
• Proteína F (fusión): favorece la penetración.

Serotipos:

• Serotipos 1 a 3 (más importantes en niños y más infecciosos): faringitis, otitis media, neumonía y bronquiolitis.
• Serotipo 4 (virus estacional): resfriado.

Virus influenza

Familia: Orthomyxoviridae. Es estacional y puede permanecer en superficies al menos un día.

Estructura: ARN de cadena sencilla negativa (monocatenario), nucleocápside helicoidal, dividido en 8 segmentos (que codifican proteínas diferentes), unido a proteína de la cápside. Envoltura citoplasmática; el núcleo es donde se forman los virus.

Proteínas integrales: HA (H1-H3) y NA (N1/N2).

Fases: replicación y transcripción (núcleo); traducción (citoplasma).

Tipos:

• A: humanos y animales.
• B: humanos.
• C: humanos, con poca capacidad de complicar las vías respiratorias.

Vacuna: no disponible para el tipo C.

Ciclo viral

1. A: entrada por vía respiratoria superior.
2. B: absorción (unión de HA al ácido siálico).
3. C: entrada por endocitosis.
4. D: fusión de la envoltura vírica con la membrana del endosoma.
5. E: liberación de la nucleocápside y transporte al núcleo.
6. F: replicación y transcripción.
7. G: migración del ARNm al citoplasma para la síntesis de proteínas virales.
8. H: autoensamblaje.
9. I: inserción de HA y NA en la membrana celular.
10. J: salida por gemación.

Síntomas

Locales y sistémicos. Inicio agudo, con escalofríos seguidos de fiebre alta, dolor muscular y somnolencia.

Variabilidad antigénica

• Menor (deriva antigénica): virus A y B; mutaciones en HA/NA responsables de epidemias.
• Mayor (salto antigénico): virus A; procesos de recombinación y pandemias.

Tratamiento

• 1.ª generación (amantadina y rimantadina; no eficaces contra B y con efectos secundarios neurológicos; uso al principio).
• 2.ª generación (zanamivir y oseltamivir; uso más reciente).

Prevención

Vacunas: inactivadas con formalina, de subunidad, o vivas atenuadas (no en inmunodeprimidos).

SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave)

Estructura: nucleocápside; ARN positivo helicoidal; monocatenario; envoltura citoplasmática con espículas E1 y E2.

Agente: SARS coronavirus.

Síntomas: fiebre (superior a 38 °C), escalofríos, dificultad respiratoria, dolor muscular y tos.

Transmisión: contacto directo; gotículas respiratorias; contacto con secreciones respiratorias, heces o animales infectados. A altas temperaturas el virus es estable y puede sobrevivir dos días en superficies.

Tratamiento: ninguno específico.

Tuberculosis

Transmisión

Depende del contacto con personas infectadas. A mayor número y concentración de personas, mayor riesgo de infección. Para la infección basta con 1 a 3 bacilos que lleguen al pulmón.

Las personas de raza negra son más susceptibles a desarrollar tuberculosis, debido a que tienen menor cantidad de vitamina D y mayor cantidad de melanina. El receptor de vitamina D estimula los macrófagos, algo importante para la actividad del sistema inmune. Además, existen genes determinados que se encuentran en unas poblaciones y no en otras.

Tuberculosis primaria

Puede ocurrir que el bacilo llegue a los alvéolos y sea destruido, o que no lo sea.

Fase secundaria

Se produce por activación de una tuberculosis latente, que siempre es sintomática. La activación ocurre cuando los bacilos se replican. La tuberculosis se manifiesta primero en el pulmón, pero tiene carácter multisistémico (afecta a otros sistemas).

Formación del tubérculo

1. 1.º Los bacilos inhalados llegan a los alvéolos, son fagocitados por macrófagos y no son destruidos (viven dentro de los macrófagos alveolares).
2. 2.º Multiplicación de bacilos; se extienden a ganglios linfáticos regionales, sangre y otros sistemas. Los infectados migran a nivel pulmonar mediante quimiotaxis, macrófagos o linfocitos.
3. 3.º Formación de granuloma (que con el tiempo puede calcificarse), caseum (destrucción de tejidos) y cavernas tuberculosas.
4. 4.º Continuación de la lesión.
5. 5.º Se rompe el tubérculo y se liberan bacilos a otras partes del cuerpo. Los pólipos bacilíferos son contagiosos.

Sistema inmune

• Células CD4 (helper): linfocitos B (anticuerpos), que liberan citocinas que activan macrófagos y linfocitos T.
• Células CD8 (citotóxicas): destruyen las células infectadas.

Prevención

• Prueba de tuberculina y microradiografía.
• Enfermedad de declaración obligatoria.
• Tratamiento del contacto directo con el paciente.
• Vacunación: Bacilo Calmette-Guérin (BCG), que evita la progresión; cepa atenuada de M. bovis (no evita la infección).

Tratamiento

Primera línea: isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Se ajusta según la resistencia de cada cepa y de las micobacterias.

Micobacterias

Sin cápsula, no forman esporas, bacilos inmóviles, largos y finos, con pared celular rica en lípidos.

Complejo MAI: M. avium e M. intracellulare (afectan a pacientes con SIDA).

Prueba de la tuberculina (Mantoux)

Los resultados positivos dependen del sujeto e indican sensibilidad, pero no permiten saber si la enfermedad está latente o activa. Pueden ocurrir resultados falsos.

Síntomas: consultar la sección de síntomas de la tuberculosis.