Neumonías: Clasificación, Evaluación Diagnóstica y Estrategias de Tratamiento

Neumonías: Conceptos Clave y Manejo Clínico

Definición

Infección aguda del parénquima pulmonar.

Tipos de Neumonía

• Adquirida en la comunidad (NAC)
• Nosocomial
  • Hospitalaria
    • No asociada a ventilación mecánica
    • Asociada a ventilación mecánica
  • Relacionada con la asistencia sanitaria: residencias de ancianos, centros de día, diálisis, etc.

Evaluación Diagnóstica

Criterios de Evaluación

La evaluación de la neumonía se basa en tres pilares fundamentales:

• Clínica
• Radiológica
• Microbiológica

Evaluación Clínica

Síntomas

• Fiebre
• Tos productiva
• Dolor (solo en el 30% de los casos)
• Náuseas, vómitos, diarrea
• Delirium

Signos

• Fiebre (presente en el 80% de los casos)
• Taquipnea (respiración rápida), taquicardia (frecuencia cardíaca elevada)
• Crepitantes (sonidos pulmonares), condensación pulmonar (hallazgo radiológico)

Laboratorio

• Recuento leucocitario:
  • Leucocitosis con desviación izquierda (aumento de glóbulos blancos inmaduros).
  • Leucopenia (disminución de glóbulos blancos): indica mal pronóstico.
• Reactantes de fase aguda:
  • Procalcitonina
  • Proteína C reactiva
• Gasometría o pulsioximetría (para evaluar oxigenación).

Consideraciones Clínicas

Ninguna combinación de datos clínicos es suficientemente sensible ni específica para un diagnóstico definitivo por sí sola.

Evaluación Radiológica

La radiografía de tórax es el patrón oro del diagnóstico de neumonía.

• Afectación del espacio aéreo periférico: ¿Sugiere gérmenes clásicos?
• Afectación intersticial: ¿Sugiere gérmenes atípicos?

Consideraciones Radiológicas Adicionales

• Si la sospecha clínica es alta y la radiología simple no detecta condensación:
  • Realizar una Tomografía Axial Computarizada (TAC).
  • Repetir la placa de tórax a las 24 horas.
• Falsos negativos: Solo la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede no mostrar condensación en la radiografía simple.

Etiología de las Neumonías

Consideraciones Generales sobre el Diagnóstico Etiológico

La capacidad diagnóstica para identificar el agente causal depende del método utilizado.

• Cultivo:
  • Esputo (valor discutible y discutido).
  • Sangre (hemocultivos).
• Detección de antígenos urinarios:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Legionella sp.
  • Aspergillus sp.
• Amplificación genética (PCR):
  • Para la detección de virus.
• Serologías: Aguda (IgM), Convaleciente (título agudo x4). Solo tienen interés epidemiológico.

Cualquiera de los métodos diagnósticos define la presencia de un germen, no necesariamente su significado patogénico:

• Toda infección puede facilitar una sobreinfección.
• La colonización no es infección, pero a menudo la precede.

El tipo de paciente modifica la prevalencia de cada germen:

• Edad
• Procedencia
• Estado de salud (sano o con enfermedad de base)

Gérmenes Frecuentes en Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Sin olvidar las limitaciones citadas, los gérmenes que más a menudo producen neumonía de la comunidad son:

• Mycoplasma pneumoniae
• Virus respiratorios
• Streptococcus pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Enterobacterias

Otros Gérmenes Frecuentes en Circunstancias Concretas

Sin olvidar las limitaciones citadas, hay otros gérmenes frecuentes en circunstancias concretas:

• Coxiella burnetii: Asociada a ganaderos.
• Legionella sp.: Asociada a sistemas de aire acondicionado.
• Anaerobios: Asociados a aspiración bronquial.
• Émbolos sépticos: Asociados al uso de drogas por vía parenteral (UDVP).
• Aspergillus sp.: Asociado a neutropenia.
• Pneumocystis jirovecii: Asociado a inmunodeficiencia celular.

Gérmenes Críticos

Estos gérmenes requieren especial atención debido a su potencial gravedad o resistencia:

• Legionella pneumophila
• Virus de la gripe
• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA nosocomial y MRSA adquirido en la comunidad)

Estratificación del Riesgo y Manejo Terapéutico

Estratificación del Riesgo

Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI)

(Cohorte de 38039 pacientes. N. Engl. J. Med. 1997;336:243)

Pneumonia Severity Index (PSI): Clase I

Pacientes con bajo riesgo que pueden ser tratados ambulatoriamente. Criterios:

• Edad menor de 50 años.
• Sin historia de:
  • Neoplasia
  • Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)
  • Accidente Cerebrovascular (ACVA)
  • Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
  • Hepatopatía crónica
• Exploración física sin:
  • Alteración de la conciencia
  • Taquicardia ≥ 125 latidos/min
  • Taquipnea ≥ 30 respiraciones/min
  • Tensión Arterial Sistólica (TAS) < 90 mmHg
  • Temperatura < 35ºC o ≥ 40ºC

Pneumonia Severity Index (PSI): Clases II-V

Estas clases indican un riesgo creciente y la necesidad de hospitalización. Se basan en una combinación de:

• Factores demográficos
• Enfermedades coexistentes
• Hallazgos exploratorios
• Datos analíticos y radiológicos

Tratamiento

Principios Generales del Tratamiento

1. Es obligado conocer la flora local y sus resistencias.
2. Determinar si la neumonía es adquirida en la comunidad o nosocomial.
3. Evaluar si el paciente precisa hospitalización o puede tratarse ambulatoriamente.

Riesgo de Resistencias

Factores que aumentan el riesgo de encontrar gérmenes resistentes:

• Edad mayor de 65 años
• Tratamiento antibiótico en los 6 meses previos
• Alcoholismo
• Comorbilidades (otras enfermedades crónicas)
• Inmunodepresión

Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Leve

Opciones de tratamiento ambulatorio:

• Fluoroquinolona:
  • Levofloxacino
  • Moxifloxacino
• Combinación de:
  • Amoxicilina o cefditoreno
  • Más azitromicina

Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que Precisa Ingreso

Opciones de tratamiento hospitalario:

• Fluoroquinolona:
  • Levofloxacino
  • Moxifloxacino
• Combinación de:
  • Cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-clavulánico o ertapenem
  • Más macrólido

Se recomienda desescalar a vía oral tras la estabilización clínica del paciente.