Neuroartropatía de Charcot: clasificación de Eichenholtz y Brodsky y diagnóstico diferencial con osteomielitis

Neuroartropatía de Charcot

La neuroartropatía de Charcot (pie de Charcot) es una enfermedad progresiva, no infecciosa y destructiva que compromete huesos y articulaciones en pacientes con neuropatía periférica, presentándose en hasta el 30% de los pacientes con diabetes.

Etiología

• Diabetes mellitus (DM)
• Sífilis
• Alcoholismo
• Mielomeningocele
• Lesión de la médula espinal
• Diálisis renal

Etiopatogenia

• Teoría neurotraumática: propone que la neuroartropatía de Charcot es un síndrome por sobreuso en el que las articulaciones sometidas a microtraumatismos repetitivos o a un suceso traumático generan cambios típicos de la neuropatía.
• Teoría neurovascular: sostiene que la disfunción del sistema autonómico genera un aumento del flujo sanguíneo a través de las derivaciones arteriovenosas, lo que ocasiona un incremento en la reabsorción ósea.

Manifestaciones Clínicas

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se presenta comúnmente en la quinta década de la vida, mientras que en la diabetes mellitus tipo 2 se manifiesta en la sexta década. El diagnóstico inicial suele ser clínico; en la fase aguda se caracteriza por:

• Aumento de la temperatura local
• Edema unilateral
• Eritema
• Piel intacta

Clasificación de Eichenholtz

Etapa 0 (Charcot in situ)

Se caracteriza clínicamente por un pie caliente, edema, eritema y sospecha de infección profunda sin cambios radiológicos evidentes. Se debe mantener un alto índice de sospecha e iniciar un tratamiento temprano.

Etapa 1 (Fase de Fragmentación)

El aspecto del pie puede parecer normal; los cambios con frecuencia pasan inadvertidos o reciben un diagnóstico erróneo (como gota o celulitis). Las radiografías revelan cambios compatibles con osteopenia. Tratamiento: inmovilización y descarga de las articulaciones mediante ortesis de descarga total o yeso de contacto total (plastic cast).

Etapa 2 (Fase de Coalescencia)

Representa la fase inicial de curación. Se caracteriza por la disminución del edema y del calor local. En las radiografías se observa reabsorción ósea, fusión de fragmentos óseos y esclerosis temprana. Tratamiento: valorar la sustitución del yeso por una ortesis plantar, las cuales proporcionan estabilidad, evitan el colapso óseo y previenen la formación de úlceras.

Etapa 3 (Fase de Reconstrucción)

Cede la inflamación y el pie progresa hacia la estabilidad funcional. El paciente realiza una actividad casi normal, aunque con deformidad residual. En las radiografías se evidencian osteofitos, esclerosis subcondral y disminución del espacio articular. Tratamiento ortésico (fases 2 y 3): uso de ortesis plantares fabricadas con materiales de alta absorción, anchura adecuada, evitando la hipercorrección y asegurando descargas amplias en los puntos de máxima presión.

Clasificación Anatómica de Brodsky

• Tipo 1: afecta la articulación tarsometatarsiana (Lisfranc). Es la localización más frecuente (60% de los casos) y su compromiso conduce a la deformidad fija clásica en "pie en balancín" o mecedora.
• Tipo 2: compromete las articulaciones subtalar y de Chopart (10% de los casos).
• Tipo 3:
  • 3a: afecta la articulación del tobillo (20% de los casos); genera deformidades tardías en varo o valgo y predispone al desarrollo de úlceras recurrentes y osteomielitis.
  • 3b: deformidades secundarias a fracturas de la tuberosidad posterior del calcáneo, produciendo migración proximal de dicha tuberosidad.
• Tipo 4: compromiso de múltiples áreas con deformidad simultánea.
• Tipo 5: la deformidad compromete predominantemente el antepié.

Diagnóstico Diferencial: Charcot vs. Osteomielitis

• Existen factores predictores reconocidos para úlcera en pie diabético, tales como antecedentes de amputaciones, insulinoterapia y neuropatía periférica.
• La presencia de infección u osteomielitis es significativamente más probable ante la coexistencia de una úlcera activa.
• Un paciente diabético con mal control glucémico y neuropatía periférica que se presenta con un pie edematizado, eritematoso y caliente pero con piel íntegra (sin úlcera), orienta fuertemente hacia una neuroartropatía de Charcot en fase temprana.
• El diagnóstico por imagen suele ser complejo y sus hallazgos siempre deben interpretarse dentro del contexto clínico del paciente.
• La fragmentación y la luxación articular favorecen el diagnóstico de Charcot, si bien no descartan por completo un proceso infeccioso concomitante.
• La resonancia magnética nuclear (RMN) permite identificar fracturas tempranas y edema óseo propios del Charcot, apoyando el diagnóstico y descartando un origen infeccioso primario.
• El estándar de oro (gold standard) definitivo para confirmar o descartar osteomielitis es la biopsia ósea.