Neuropsicología de la Percepción, la Praxis y el Accidente Cerebrovascular

Desde la Sensación a la Acción

La percepción se define como un proceso constructivo y activo. En función de la experiencia, el estado físico y el estado afectivo, el sujeto interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los órganos de los sentidos.

División del Córtex Cerebral

El córtex cerebral se divide en las siguientes áreas:

• Sensorial y motor primario.
• Áreas de asociación unimodal.
• Áreas de asociación heteromodal o multimodal.
• Áreas límbicas y paralímbicas.
• Áreas citoarquitectónicas.

Alteraciones Sensoperceptivas

Las alteraciones perceptivas y las apraxias comprometen la correcta ejecución de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). El proceso de acción incluye:

• Ideación: Concepción de la tarea.
• Planificación motora: Organización de la secuencia.
• Ejecución: Realización de movimientos propositivos (praxis).

Corteza de Asociación Heteromodal o Polimodal

Esta zona se encarga de la elaboración compleja del estímulo, relacionándolo con experiencias anteriores, significados y emociones. Son las áreas corticales de integración por excelencia:

• Lóbulo Parietal: Relacionado con la atención (su lesión provoca negligencia) y la planificación (su lesión provoca apraxias).
• Lóbulo Temporal: Relacionado con el reconocimiento (su lesión provoca agnosias).
• Lóbulo Frontal: Relacionado con el comportamiento y las funciones ejecutivas.

Las lesiones en la corteza de asociación del lóbulo parietal derivan frecuentemente en un déficit de atención.

Negligencia Contralateral

La negligencia contralateral es un desorden perceptual observado tras una lesión del lóbulo parietal derecho. Se caracteriza por una negación frente a estímulos visuales, auditivos y somestésicos en el lado del cuerpo o espacio opuesto a la lesión. En el lóbulo parietal, esto puede manifestarse como una dificultad para la ejecución de tareas motoras complejas del lado desatendido (apraxias).

La Praxis y sus Fases

La praxis implica tres fases generales en la realización de una actividad aprendida:

1. Ideación: Formación del concepto o idea para saber qué hay que hacer.
2. Plan motor: Organización de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la tarea.
3. Ejecución: Ejecutar la secuencia de movimientos planeados previamente.

Existen los llamados engramas motores, que son secuencias de una actividad (por ejemplo, el esquema de acción para preparar un café). La repetición consolida un patrón motor y lo perfecciona, lo cual es clave en la rehabilitación motora.

Tipos de Apraxia

La apraxia es la incapacidad de realizar procedimientos aprendidos en ausencia de déficit motor o sensorial. Se consideran amnesias procedurales que impiden la realización de esquemas aprendidos:

• Apraxia ideomotora: Déficit en el programa motor necesario para la realización de gestos simples.
• Apraxia ideatoria: Alteración del plan ideatorio. El sujeto no sabe qué hacer. Realiza acciones reconocibles pero inapropiadas para el objeto presentado.
• Apraxia constructiva: Incapacidad para construir una estructura en base a elementos (por ejemplo, realizar un dibujo a partir de trazos simples). El sujeto no sabe cómo hacerlo debido a defectos en las relaciones topológicas.
• Apraxia del habla (o disartria cortical): Incapacidad para realizar los movimientos necesarios para articular adecuadamente los fonemas.
• Apraxia del vestir: Incapacidad de vestirse, asociada a lesiones parietotemporales derechas.
• Apraxia oral (o buco-linguo-facial): Incapacidad para ejecutar movimientos voluntarios con labios, lengua y otras estructuras faciales.

Alteraciones de la Conciencia

Existen diferentes niveles de alteración en las funciones mentales superiores:

• Confusión: Alteración de las funciones mentales superiores, principalmente en la ideación y asociación de ideas.
• Obnubilación: Alteración de la atención y sensopercepción. El sujeto se muestra somnoliento y con capacidad de respuesta incompleta.
• Estupor: Alteración global del contenido de conciencia con reactividad conservada. El sujeto parece estar dormido, con escasa actividad espontánea, pero despierta por períodos cortos ante estímulos vigorosos.
• Coma: Estado patológico caracterizado por la resistencia a estímulos externos. Es un síndrome que implica una alteración severa de las funciones superiores.

Disfunciones asociadas al coma

• Movilidad ocular: Movimientos oculares erráticos, nistagmo y anormalidades en la mirada lateral.
• Reactividad pupilar: Reflejo fotomotor ausente, discoria o anisocoria.

Accidente Cerebrovascular (ACV)

Según la OMS, el Accidente Cerebrovascular es un signo clínico de trastorno focal de disfunción cerebral de desarrollo rápido y de origen supuestamente vascular, con una duración superior a 24 horas. Es la segunda causa de muerte a nivel mundial.

El cerebro depende del suministro de oxígeno y nutrientes a través del flujo sanguíneo. La perfusión normal promedio es de 55 ml por cada 100 g de tejido cerebral por minuto. Cuando la presión arterial cae bajo los 60-70 mm Hg, la perfusión disminuye, lo que puede llevar a isquemia o infarto.

Factores de Riesgo

• Hipertensión arterial (acelera el proceso ateroesclerótico).
• Diabetes Mellitus (duplica la incidencia).
• Aumento en los niveles séricos de lípidos.
• Hipotiroidismo e hiperuricemia.
• Obesidad, tabaquismo y consumo de drogas.

Efectos de la Isquemia

• Entre 10 a 20 segundos: Se suprime la función cerebral.
• Entre 3 y 10 minutos: Se produce una lesión neural irreversible y extensa.
• Flujos inferiores a 15 ml/100 g/min: Se origina inevitablemente un infarto masivo.

El sistema de autorregulación no es autonómico, sino que depende de procesos metabólicos locales (O2 / CO2). La disfunción endotelial, causada mayoritariamente por placas ateroescleróticas, da origen a placas fibrosas que obstruyen el flujo.

Rol de las Cardiopatías

Representan al menos el 30% de los casos de ACV. Los factores de riesgo incluyen arritmias, fibrilación auricular (infartos lacunares) e infarto al miocardio con trombosis mural.

Tipos de Daño Isquémico

• Daño inmediato (CORE): Irreversible, ocurre en el área que circunda al vaso ocluido donde el flujo es cero.
• Daño tardío (Zona de Penumbra): Área que rodea al core y que es potencialmente rescatable.

Lesión de la Arteria Cerebral Anterior

Las manifestaciones clínicas según este territorio incluyen:

• Afectación del brazo anterior de la cápsula interna y porción anterior del caudado y putamen.
• Paresia (o plejia) contralateral en la cara y, principalmente, en las extremidades inferiores (afectación del lobulillo paracentral de la corteza).
• Rigidez o distonía.
• Pérdida sensitiva y/o motora de la extremidad inferior contralateral.
• Alteraciones cognitivas por afección de los lóbulos frontales (como la apatía).