Patología Gastrointestinal, Infecciones Cutáneas y Micosis: Diagnóstico y Manejo Clínico

1. Disfagia Esofágica

La disfagia esofágica se presenta con dificultad deglutoria tanto a sólidos como a líquidos; cuando es de curso intermitente, suele asociarse a esofagitis eosinofílica. Entre sus signos y asociaciones clínicas destacan el ganglio de Virchow, el síndrome de CREST (esclerosis sistémica), halitosis y signos de malignidad.

• Estándar de oro (Gold standard): Fluoroscopia con bario.
• Diagnóstico y tratamiento: Endoscopia digestiva alta (predominante en disfagia a sólidos).

2. Constipación (Estreñimiento)

Definida como una frecuencia menor a 3 evacuaciones por semana (< 3 v/sem).

Clasificación etiológica

• Primaria: Tránsito colónico mayor a 72 horas, asociado a trastornos psicológicos o psiquiátricos y defecación disinérgica.
• Secundaria: Miopatías, causas endocrinas, disfunción motora, fármacos, neoplasias, enfermedad de Hirschsprung, rectocele, prolapso y enfermedades sistémicas.

Manejo terapéutico

• Medidas iniciales: Dieta rica en fibra y ejercicio físico regular.
• Laxantes osmóticos: Hidróxido de magnesio, sorbitol (carbohidratos no digeribles), polietilenglicol (frecuente antes de procedimientos quirúrgicos) y citrato de magnesio (de acción más rápida).
• Laxantes estimulantes: Bisacodilo, senna y cáscara sagrada.
• Secretores de cloruro: Lubiprostona y agonistas de la guanilato ciclasa C.
• Antagonistas opioides: Naloxegol y metilnaltrexona.
• Impactación fecal: Tratamiento con enemas salinos, aceite mineral y diatrizoato.

3. Síndrome Diarreico

Definido por un volumen fecal superior a 200-300 g/24 horas.

Diarrea aguda (< 2 semanas)

• Inflamatoria: Cursa con tenesmo, pujo, moco, rectorragia o heces con sangre, dolor abdominal; etiologías bacterianas frecuentes: Shigella y Salmonella. Laboratorio: reacción inflamatoria positiva y lactoferrina positiva.
• No inflamatoria: Evacuaciones acuosas de mayor volumen, ausencia de moco y sangre, dolor de tipo cólico y náuseas; patógenos frecuentes: Staphylococcus aureus y Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC).
• Criterios de gravedad / Algoritmo inflamatorio: Fiebre (> 38.5 °C), dolor abdominal severo, sangre visible en heces, frecuencia de deposiciones (> 6 en 24 horas), pacientes inmunosuprimidos o mayores de 70 años.

Manejo de diarrea aguda

• Dieta: Administración equilibrada de carbohidratos y electrolitos.
• Rehidratación: Suero oral con glucosa, sodio (Na), potasio (K), cloruro (Cl) y bicarbonato (HCO3). En cuadros severos: rehidratación intravenosa con lactato de Ringer.
• Antidiarreicos: Loperamida y subsalicilato de bismuto.
• Antibioticoterapia: Quinolonas (como ciprofloxacino) o trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX). Se desaconseja el uso de macrólidos y penicilinas para este cuadro.

Diarrea crónica (> 4 semanas)

Manejo según etiología: loperamida, difenoxilato con atropina o codeína (en síndrome de colon irritable con brecha o gap normal); clonidina u octreótido (en cuadros secretores con gap osmolar normal).

4. Enfermedad Ulcerosa Péptica

La gran mayoría de los casos son atribuibles al consumo de AINEs y a la infección por Helicobacter pylori.

• Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta más biopsia para detección de Helicobacter pylori.
• Asociación por H. pylori: 10% en úlceras gástricas y 90% en úlceras duodenales.
• Asociación por AINEs: 20% en úlceras gástricas y 5% en duodenales. Las úlceras duodenales prácticamente nunca son malignas.
• Tratamiento de úlceras no atribuibles a H. pylori (Síndrome de Zollinger-Ellison, AINEs, ácido acetilsalicílico, malignidad): Inhibidores de la bomba de protones (IBP, como omeprazol) o antagonistas del receptor H2 (ranitidina).
• Prevención de úlceras: Sucralfato, sales de bismuto, misoprostol y antiácidos.
• Erradicación de H. pylori: Pauta cuádruple con bismuto + tetraciclina + IBP + metronidazol (o tinidazol), o esquema triple/concomitante (IBP, amoxicilina, metronidazol, claritromicina). Recordar la precaución o contraindicación relativa de omeprazol con clopidogrel por interacción farmacológica.

5. Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Presentación clásica: hematemesis, melena y hasta un 10% con hematoquecia en sangrados masivos. La endoscopia digestiva alta confirma el diagnóstico y permite la intervención terapéutica.

• Manejo inicial: Transfusión sanguínea, reposición de plaquetas si son < 50 000/µL, y administración de plasma fresco congelado si el INR es > 1.8.
• Riesgo de resangrado: Muy bajo riesgo ("tranquilizador") en desgarro de Mallory-Weiss, esofagitis, gastritis y Forrest III. Monitoreo clínico de 24 a 48 horas en la mayoría de los casos; en sangrado por várices esofágicas, vigilancia de al menos 3 días (72 horas).
• Tratamiento de primera línea: Para várices, úlceras y Mallory-Weiss mediante endoscopia terapéutica (inyección de epinefrina, ligaduras o clips).

Clasificación de Forrest

• Ia: Sangrado activo en chorro (arterial).
• Ib: Sangrado activo sin chorro (en napa o babeante).
• IIa: Vaso visible no sangrante.
• IIb: Coágulo adherido.
• IIc: Mancha plana pigmentada (residuo de hematina).
• III: Úlcera de base limpia (sin estigmas de sangrado reciente).

Farmacoterapia complementaria: Inhibidores de la bomba de protones (IBP) endovenosos para reducir el riesgo de resangrado, y octreótido en presencia de hipertensión portal o hepatopatía crónica.

6. Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

Definida como el sangrado originado por debajo del ángulo de Treitz. Cursa con hematoquecia y anemia. La relación urea/creatinina suele mantenerse dentro de rangos normales (a diferencia de la HDA donde la urea se eleva desproporcionadamente).

• Abordaje diagnóstico: Requiere colonoscopia. Ante sangrado masivo se indica sigmoidoscopia o endoscopia alta inicial para descartar origen superior hemodinámicamente descompensado.
• Causas frecuentes: Diverticulosis/enfermedad diverticular y angiectasias.
• Tratamiento: Colonoscopia terapéutica para angiectasias, divertículos, úlceras rectales y vasos sangrantes activos, empleando inyección de epinefrina, termocoagulación o colocación de endoclips.

7. Infecciones de Piel y Tejidos Blandos: Celulitis y Erisipela

Afección comúnmente unilateral en extremidades inferiores (MMII) caracterizada por signos cardinales de inflamación y signo de fóvea.

• Etiología principal: Streptococcus pyogenes (frecuente en celulitis difusa y erisipela).
• Celulitis purulenta: Asociada a pústula, absceso o drenaje fluctuante, causada predominantemente por Staphylococcus aureus.
• Criterios de manejo: Infección no purulenta (antibioticoterapia); abscesos (incisión, drenaje y antibiótico); purulenta (antibioticoterapia orientada a SAMR/SAMS).
• Tratamiento de celulitis no purulenta y erisipela: Si presenta fiebre (> 38 °C), escalofríos y taquicardia, requiere vía parenteral con cefazolina, ceftriaxona o flucloxacilina. Sin compromiso sistémico: vía oral con penicilina o amoxicilina. Si existe sospecha de resistencia o falla, vancomicina.
• Tratamiento oral para celulitis purulenta: Cotrimoxazol (TMP/SMX), doxiciclina o minociclina. En pacientes con anomalías cardíacas o cardiopatías, se recomienda doxiciclina o minociclina asociadas a amoxicilina.
• Infecciones graves con absceso o celulitis purulenta severa EV: Vancomicina o daptomicina.

8. Manejo de Mordeduras y Rabia

Rabia

• Etiología: Género Lyssavirus (familia Rhabdoviridae).
• Tratamiento profiláctico postexposición: Inmunoglobulina antirrábica (RIG) y pauta de vacunación antirrábica.
• Diagnóstico: Detección de antígeno mediante inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo viral, análisis en líquido cefalorraquídeo (LCR) y saliva. En el estudio histopatológico post mortem: presencia patognomónica de cuerpos de Negri.

Microbiología y tratamiento según el vector

• Perros: Pasteurella canis, Capnocytophaga canimorsus.
• Gatos: Pasteurella multocida, Pasteurella septica, Corynebacterium, Bartonella henselae.
• Comunes en perros y gatos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Fusobacterium.
• Ratas: Fiebre por mordedura de rata originada por Streptobacillus moniliformis y Spirillum minus.
• Esquema antibiótico: Amoxicilina con ácido clavulánico para mordeduras causadas por perros, gatos y reptiles. Penicilina G para mordeduras por ratas.
• Mordeduras de araña: Manejo de soporte con dapsona e hidratación adecuada.

9. Infecciones Fúngicas (Micosis)

• Onicomicosis: Ciclopirox, fluconazol, itraconazol o terbinafina.
• Tiñas (Tineas): Terbinafina tópica/oral o griseofulvina (de elección en tinea capitis / tiña del cuero cabelludo).
• Candidiasis mucocutánea: Nistatina, fluconazol, miconazol o ketoconazol.
• Micosis subcutáneas: Esporotricosis (yoduro de potasio, itraconazol) y micetoma (griseofulvina, ketoconazol, anfotericina B).
• Micosis sistémicas (Candidiasis invasiva): Equinocandinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina), fluconazol (en ausencia de neutropenia) o anfotericina B deoxicolato/liposomal.