Prevención y Gestión de Errores de Medicación en la Práctica Clínica

Causas de Errores de Medicación

Las principales causas de errores de medicación son:

• Falta de información sobre los pacientes.
• Falta de información sobre los medicamentos.
• Factores ambientales y sobrecarga de trabajo.
• Problemas de transcripción de las prescripciones médicas y otros problemas de comunicación.
• Problemas en el etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos.
• Sistemas de almacenamiento, preparación y dispensación de medicamentos deficientes.
• Problemas con los sistemas de administración de los medicamentos.
• Falta de formación e implantación de medidas de seguridad en el uso de medicamentos.
• Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.

Tratamiento de los Errores de Medicación

El tratamiento de los errores de medicación se basa en el establecimiento de medidas de prevención dirigidas a:

1. Reducir la posibilidad de que los errores ocurran.
2. Detectar los errores que ocurren antes de que lleguen al paciente.
3. Minimizar la gravedad de las consecuencias de los posibles errores que se produzcan.

Recomendaciones para Reducir los Errores de Medicación

• Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema que incluya la implantación de un programa voluntario de notificación de errores.
• Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc.
• Estandarizar la prescripción médica.
• Estandarizar los equipos de infusión.
• Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo.
• Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica.
• Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos.
• Educar a los pacientes sobre su tratamiento.
• Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias.

Evolución del Enfoque de las Actividades de Gestión de Riesgos en la Asistencia Sanitaria

Antes: Investigar sólo los sucesos graves.

Ahora: Fomentar la notificación de acontecimientos potenciales, investigarlos y analizarlos.

Antes: Utilizar un impreso de notificación.

Ahora: Variedad de posibilidades para notificar: impreso, formato electrónico, llamada telefónica, etc.

Antes: Trabajar con el departamento encargado de desarrollar acciones correctoras.

Ahora: Trabajar con el Comité de Seguridad para trabajar en un plan de mejora.

Antes: No informar a los pacientes sobre la gestión y la comunicación de riesgos.

Ahora: Educar a los pacientes sobre seguridad y darles la oportunidad de que participen en su mejora.