Prevención y Gestión de Errores de Medicación en la Práctica Clínica
Causas de Errores de Medicación
Las principales causas de errores de medicación son:
- Falta de información sobre los pacientes.
- Falta de información sobre los medicamentos.
- Factores ambientales y sobrecarga de trabajo.
- Problemas de transcripción de las prescripciones médicas y otros problemas de comunicación.
- Problemas en el etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos.
- Sistemas de almacenamiento, preparación y dispensación de medicamentos deficientes.
- Problemas con los sistemas de administración de los medicamentos.
- Falta de formación e implantación de medidas de seguridad en el uso de medicamentos.
- Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.
Tratamiento de los Errores de Medicación
El tratamiento de los errores de medicación se basa en el establecimiento de medidas de prevención dirigidas a:
- Reducir la posibilidad de que los errores ocurran.
- Detectar los errores que ocurren antes de que lleguen al paciente.
- Minimizar la gravedad de las consecuencias de los posibles errores que se produzcan.
Recomendaciones para Reducir los Errores de Medicación
- Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema que incluya la implantación de un programa voluntario de notificación de errores.
- Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc.
- Estandarizar la prescripción médica.
- Estandarizar los equipos de infusión.
- Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo.
- Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica.
- Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos.
- Educar a los pacientes sobre su tratamiento.
- Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias.
Evolución del Enfoque de las Actividades de Gestión de Riesgos en la Asistencia Sanitaria
Antes: Investigar sólo los sucesos graves.
Ahora: Fomentar la notificación de acontecimientos potenciales, investigarlos y analizarlos.
Antes: Utilizar un impreso de notificación.
Ahora: Variedad de posibilidades para notificar: impreso, formato electrónico, llamada telefónica, etc.
Antes: Trabajar con el departamento encargado de desarrollar acciones correctoras.
Ahora: Trabajar con el Comité de Seguridad para trabajar en un plan de mejora.
Antes: No informar a los pacientes sobre la gestión y la comunicación de riesgos.
Ahora: Educar a los pacientes sobre seguridad y darles la oportunidad de que participen en su mejora.