Propedéutica Clínica, Historia Clínica y Exploración Física Médica

Conceptos Fundamentales de Semiología

Semiogénesis: Estudio del origen o la causa de los signos y síntomas.

Semiotecnia: Métodos y procedimientos empleados para buscar, identificar u obtener signos y síntomas.

Propedéutica Clínica: Conjunto ordenado de métodos clínicos dirigidos a recolectar e interpretar signos y síntomas con el propósito de establecer un diagnóstico.

Historia Clínica

Documento médico-legal obligatorio que registra de forma cronológica el estado de salud, intervenciones diagnósticas, terapéuticas y evolución del paciente. En México se encuentra regulada por la NOM-004-SSA3-2012.

Estructura de la Historia Clínica

1. Ficha de identificación: Datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupación, lugar de residencia, entre otros).
2. Anamnesis (Interrogatorio): Diálogo guiado para obtener información subjetiva.
3. Motivo de consulta: Razón directa o síntoma principal por el cual acude el paciente.
4. Padecimiento actual (PA): Registro cronológico sobre el inicio, evolución y características de los síntomas.
5. Antecedentes:
   • Heredofamiliares: Carga genética y antecedentes patológicos familiares.
   • Personales No Patológicos (APNP): Estilo de vida, condiciones de vivienda, hábitos higiénico-dietéticos y toxicomanías.
   • Personales Patológicos (APP): Enfermedades previas, antecedentes quirúrgicos, transfusionales, traumáticos y alergias.
6. Examen clínico: Interrogatorio por aparatos y sistemas junto con la exploración física completa.
7. Diagnóstico y Plan: Impresión diagnóstica, solicitud de estudios auxiliares y prescripción del plan terapéutico.

Metodología SOAP para el Registro Clínico

• S (Subjetivo): Todo lo que refiere el paciente durante la consulta (síntomas relatados).
• O (Objetivo): Datos obtenidos a través de la exploración física, signos vitales y pruebas de laboratorio o gabinete.
• A (Análisis): Razonamiento clínico e interpretación diagnóstica basada en los hallazgos.
• P (Plan): Indicaciones médicas, plan terapéutico, interconsultas y estudios solicitados.

Técnicas Básicas de Exploración Física

1. Inspección (Observación)

Evaluación visual atenta desde el primer contacto con el paciente. Permite valorar facies, postura, marcha y simetría corporal.

Requisitos: Disponer de buena iluminación y descubrir adecuadamente la región anatómica a explorar.

2. Palpación (Tacto)

• Superficial (1 a 2 cm): Realizada con una sola mano; permite evaluar la turgencia cutánea, sensibilidad, temperatura local y contracturas o espasmos musculares.
• Profunda (4 a 5 cm): De carácter bimanual; permite delimitar órganos abdominales, identificar masas y evaluar zonas de dolor localizado.

3. Percusión (Golpeteo)

Se realiza principalmente mediante la técnica dígito-digital (de Gerhardt), empleando el dedo plesímetro (de la mano no dominante) apoyado firmemente sobre la superficie cutánea y el dedo percutor (de la mano dominante) golpeando sobre la falange media o distal.

Tipos de sonidos a la percusión:

• Claro o resonante: Típico del parénquima pulmonar sano (contenido aéreo normal).
• Timpánico: Propio de vísceras huecas con gas (estómago, intestinos).
• Mate: Generado sobre órganos macizos o tejidos compactos (hígado, corazón, masa muscular).
• Submatidez / Matidez cambiante: Presente en zonas de transición tisular o ante acumulación patológica de líquido libre (p. ej., ascitis).

4. Auscultación (Escucha Activa)

Evaluación acústica efectuada mediante el uso del estetoscopio:

• Membrana o diafragma: Diseñada para auscultar sonidos de alta frecuencia (ruidos cardíacos R1 y R2, murmullo vesicular o ruidos respiratorios normales).
• Campana: Utilizada para captar sonidos de baja frecuencia (soplos vasculares, tercer ruido cardíaco R3, ruidos patológicos de llenado ventricular).

Signos Vitales

Indicadores fisiológicos fundamentales que reflejan el estado hemodinámico y dinámico del organismo.

Temperatura Corporal

• Normal (Normotermia): 36.5 °C – 37.2 °C.
• Hipotermia: < 35.0 °C.
• Febrícula: 37.3 °C – 37.9 °C.
• Fiebre: 38.0 °C – 40.9 °C.
• Hiperpirexia: ≥ 41.0 °C (constituye una urgencia médica).

Frecuencia Cardíaca (Pulso)

• Normal: 60 – 100 lpm (latidos por minuto).
• Taquicardia: > 100 lpm.
• Bradicardia: < 60 lpm.
• Puntos anatómicos comunes de palpación: Arteria radial, carotídea, braquial, femoral y pedia.

Frecuencia Respiratoria

• Normal (Eupnea): 12 – 20 rpm (respiraciones por minuto). (Nota: Debe contabilizarse sin advertir al paciente para no alterar el patrón respiratorio espontáneo).
• Taquipnea: > 20 rpm.
• Bradipnea: < 12 rpm.
• Apnea: Cese transitorio o definitivo de la respiración.

Presión Arterial (mmHg)

• Normal: Presión sistólica < 120 mmHg y presión diastólica < 80 mmHg.
• Elevada: Sistólica entre 120 – 129 mmHg y diastólica < 80 mmHg.
• Hipertensión Grado 1: Sistólica entre 130 – 139 mmHg o diastólica entre 80 – 89 mmHg.
• Hipertensión Grado 2: Sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg.
• Crisis Hipertensiva: Sistólica > 180 mmHg y/o diastólica > 120 mmHg.

Saturación de Oxígeno (SpO₂)

• Normal: 95% – 100%.
• Hipoxia leve: 90% – 94%.
• Hipoxia moderada a grave: < 90%.