Propiedades Esenciales y Funciones Clave de la Historia Clínica Sanitaria

Características Esenciales de la Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental en la práctica sanitaria. Sus características principales aseguran su validez y utilidad:

1. Confidencialidad

• El secreto médico constituye uno de los deberes principales del ejercicio médico.

2. Seguridad

• Debe constar la identificación clara del paciente, así como de los facultativos y el personal sanitario involucrado.

3. Disponibilidad

• Debe ser un documento accesible, facilitándose su acceso y disponibilidad en los casos legalmente contemplados.

4. Unicidad

• Debe ser única para cada paciente, dada la importancia que tiene para los beneficios que ocasiona al paciente en la labor asistencial y en la gestión y economía sanitaria, conforme al artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

5. Legibilidad

• No debe dificultar la labor asistencial ni la atención a los pacientes debido a errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

6. Finalidad

La historia clínica cumple múltiples propósitos:

• Docencia e Investigación: Permite realizar estudios e investigaciones sobre determinadas patologías.
• Evaluación de la Calidad Asistencial: Su estudio y valoración permiten establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Administrativa: Es un elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos.
• Médico-Legal: Sirve como elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional y posee valor jurídico en dichas situaciones.

Funciones de la Historia Clínica

Las funciones primordiales de este registro son:

• Docencia.
• Investigación clínica.
• Epidemiología.
• Mejora continua de calidad.
• Gestión y Administración.

Modelos de Fichas Estomatológicas

Ficha Estomatológica del Niño

• Edad.
• Centro educativo, grado y sección.
• Evaluación Odontológica.
• Odontograma inicial y final.
• Índice de caries.
• Uso de cepillo.
• Estado clínico de higiene dental.
• Riesgo estomatológico.
• Diagnóstico.
• Tratamiento efectuado.
• Alta básica odontológica con fecha, firma y sello.

Ficha Estomatológica del Adolescente, Adulto y Adulto Mayor

• Edad.
• Evaluación Odontológica.
• Odontograma.
• Índice de caries.
• Uso de cepillo.
• Índice de higiene oral simplificado.
• Índices de Placa Blanda y Placa Calcificada.
• Estado de higiene.
• Riesgo estomatológico.
• Diagnóstico y tratamiento efectuado.
• Alta básica odontológica con fecha, firma y sello.

Ficha Estomatológica de la Gestante

• Edad.
• Semana de gestación.
• Evaluación Odontológica.
• Odontograma.
• Índice de caries.
• Índice de higiene oral simplificado.
• Índice de hemorragia gingival.
• Estado de higiene.
• Uso de cepillo.
• Diagnóstico y tratamiento efectuado.
• Alta básica odontológica con fecha, firma y sello del profesional.