Protocolo Clínico para Prótesis Fija: Diagnóstico y Planificación Integral

Historia Clínica en Prótesis Fija: Protocolo de Diagnóstico y Planificación

Un protocolo es un documento o una normativa que establece cómo se debe actuar en ciertos procedimientos. De este modo, recopila conductas, acciones y técnicas que se consideran adecuadas ante ciertas situaciones.

¿Cuál será el mejor protocolo?

• Aquel basado en la mejor evidencia científica.
• Que no interfiera con los recursos del operador.
• Tener un alto criterio para tomar decisiones.

Pasos del Protocolo

• Recoger información:
  • Herramientas de diagnóstico.
  • Elementos de diagnóstico: Historia médica y dental, examen clínico, examen de la oclusión y ATM, examen radiográfico, modelos de estudio, modelos de diagnóstico, encerado diagnóstico, exámenes complementarios.
• Evaluar e interpretar la información:
  • Diagnóstico.
  • Alternativas de tratamiento / Planificación de tratamiento.

Modelo Bio-Psico-Social de Salud

1. Diagnóstico

• Determinación de la naturaleza de la enfermedad.
• Evaluación científica de las condiciones existentes en un paciente.
• Debe hacerse con base en el estudio de los orígenes y desarrollo de la enfermedad (signos y síntomas).

Encerado Proporción Deseable (P)

Historia Clínica

Es el documento médico-legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.

"Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado."

Anamnesis

Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional-enfermo. Además, obliga al profesional a comprender las características del paciente, su sensibilidad y nivel de comprensión para establecer la empatía necesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención.

Permite conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos enfermos o efectuar una oportuna interconsulta con el especialista tratante.

Tipos:

• DIRECTA: Se interroga al paciente.
• INDIRECTA: Se interroga a los familiares o personas cercanas (ej. ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños).

Estructura de la Anamnesis:

• Filiación (Datos personales): Nombre y apellido, dirección, teléfono, edad, sexo, estado civil, procedencia, residencia, ocupación, nacionalidad.
• Motivo de consulta: Es la enumeración sistemática de los síntomas de la enfermedad de un paciente (la queja principal).
• Historia de la enfermedad actual: Relato histórico, detallado, ordenado, descriptivo y cronológico de los síntomas referidos.
  • Ejemplo 1: Paciente de sexo masculino de 20 años de edad, asiste a consulta por presentar fractura de los dos tercios incisales del incisivo central superior derecho, presentando odontalgia localizada en el área de intensidad moderada a la hora de inspirar y expirar, sin observación de signos que comprometan tejidos de soporte ni faciales; actualmente no recibe ningún tipo de medicación.
  • Ejemplo 2: Paciente de sexo femenino de 25 años de edad, asiste a consulta solicitando rehabilitación integral por presentar pérdida de piezas dentales en el sector anterosuperior, halitosis severa constante y gingivorragia severa en el sector anteroinferior.
• Antecedentes familiares: Indagar enfermedades de familiares cercanos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedades coronarias, lupus eritematoso, cáncer, enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, gota, hemofilia, etc.).
• Antecedentes personales patológicos: Descripción sucinta y sistemática de enfermedades pasadas o actuales (alergias a medicamentos/látex/metales, enfermedades cardiovasculares, trastornos metabólicos, de coagulación, infectocontagiosas, alteraciones neurológicas, intervenciones quirúrgicas).
• Antecedentes personales no patológicos: Hábitat y estilo de vida (higiene, hábitos tóxicos, dieta y alimentación, vivienda y medio ambiente, ocupación).
• Antecedentes ginecoobstétricos.

Nota: En la anamnesis el interrogador no toca al paciente.

Examen Físico - Clínico

Métodos clínicos:

• Inspección: Debe contarse con luz natural o artificial si se requiere explorar cavidades; se puede usar lupa. Estática (paciente inmóvil) y Dinámica (espontánea u ordenada).
• Palpación: Puede ser digital, bidigital, monomanual o bimanual. Investiga forma, tamaño, ubicación, resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor.
• Percusión: Digitalmente, con la palma de la mano, con el borde cubital, o indirecta (dedo plesímetro o con instrumental).
• Auscultación: Inmediata (apoyando el oído con una pañoleta) o mediata (con estetoscopio). Exige ambiente silencioso.

Signos Vitales

Es la manifestación objetiva de la enfermedad. Es una medición confiable, objetiva y gráfica. Indicadores del estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones).

Valores Normales en Adultos:

• Temperatura: 36.5 oral
• Frecuencia Respiratoria: 12-20 ciclos/min
• Pulso / Frecuencia Cardíaca: 60-80 puls/min
• Tensión Arterial: 120/80 mmHg

Examen Extraoral e Intraoral

Examen Extraoral:

Revisión visual y táctil fuera de la boca para detectar dolor, inflamación, bultos o problemas óseos/musculares.

• Estructuras evaluadas: Biotipo y perfil facial, línea de la sonrisa, cara y piel, ganglios linfáticos, articulación temporomandibular (ATM), músculos de la cara, labios.
• Visión Frontal: Líneas horizontales (interpupilar, comisural), líneas verticales (línea media), proporciones faciales (tercios faciales).
• Visión Lateral (Perfil): Plano de Frankfurt y plano estético (8°). Normal 170°, convexo -160°, cóncavo +180°. Línea E: 4/2. Ángulo Nasolabial: 100 a 105° (mujeres) y 90 a 95° (hombres).

Análisis Dentolabial

Guía al clínico para restablecer la posición correcta del borde incisivo, reconstruyendo longitudes apropiadas de incisivos superiores y la armonía entre el plano oclusal y la línea comisural.

Parámetros Evaluados:

• Exposición del diente en reposo: 1 a 5 mm.
• Borde incisal: Curva incisiva frente al labio inferior (convexo, plano o inverso).
• Perfil incisivo: Posición del borde incisivo en dirección anteroposterior.
• Línea de la sonrisa: Baja (75%), Media (100%), Alta (+ encía).
• Anchura de la sonrisa: Exposición de dientes anteriores, premolares y molares.
• Pasillo labial: Espacio a cada lado de la boca.

Análisis Fonético

Ayuda a identificar la longitud ideal de los incisivos, la posición adecuada de los dientes y la correcta dimensión vertical de la oclusión mediante pruebas fonéticas:

• Sonido M: Dimensión vertical (espacio libre de 2 a 4 mm) y longitud incisiva (3.5 mm en mujeres, 2 mm en hombres).
• Sonido E: Valoración de la exposición de incisivos.
• Sonido F/V: Valora longitud y perfil incisivo.
• Sonido S: Evalúa la posición del diente y la dimensión vertical.

Análisis Dental

Restablecer la forma, contorno y color dental adecuados para conseguir una función correcta y estética satisfactoria.

• 1. Melancólico (Oval): Forma oval, cúspides redondeadas, laterales delicados, arco redondeado. Personalidad: organizado, perfeccionista, artístico, abstracto, tímido, reservado.
• 2. Sanguíneo (Triangular): Forma triangular, línea de la sonrisa ascendente, ejes convergentes. Personalidad: extrovertido, comunicativo, entusiasta, dinámico, impulsivo.
• 3. Colérico (Rectangular): Forma rectangular, dominancia de centrales, borde incisal plano, cúspides agresivas, eje vertical. Personalidad: determinado, objetivo, explosivo, intenso, emprendedor, pasional.
• 4. Flemático (Cuadrado): Forma cuadrada, falta de dominancia, ejes divergentes, disposición horizontal. Personalidad: diplomático, pacífico, místico, espiritualizado, conformista, discreto.

Forma dental: Líneas de encuentro = Zonas de Reflexión de Luz. Color.