Protocolos de Nutrición Enteral y Parenteral: Cálculos y Manejo Clínico

Vías de Acceso Enteral

Evaluación de la funcionalidad gástrica

• Si el estómago funciona:
  • Corto plazo: Sonda Nasogástrica
  • Largo plazo: Gastrostomía
• Si el estómago NO funciona:
  • Problema moderado: Sonda Nasoduodenal
  • Problema grave / riesgo de aspiración: Sonda Nasoyeyunal
  • Largo plazo: Yeyunostomía

Tipos de Fórmulas Enterales

Clasificación según composición

• Polimérica:
  • Indicada para intestino normal.
  • Contiene proteínas completas.
• Oligomérica:
  • Indicada en casos de malabsorción.
  • Contiene péptidos.
• Elemental:
  • Indicada en malabsorción severa.
  • Contiene aminoácidos libres.

Métodos de Administración

Administración en Estómago

• ✔ Bolos
• ✔ Intermitente
• ✔ Continua

Administración en Yeyuno

• ✔ Continua únicamente
• ❌ No se permiten bolos

Densidad Calórica

Las densidades estándar son: 1 kcal/mL, 1.5 kcal/mL y 2 kcal/mL.

Nota: A mayor densidad calórica (más kcal/mL), se requiere un menor volumen de fórmula.

Cálculos de Nutrición Enteral

Fórmulas principales

• Volumen: kcal necesarias ÷ kcal/mL
• Velocidad: Volumen ÷ Horas
• Bolo: Volumen ÷ Número de bolos
• Agua: Requerimiento hídrico total – Agua aportada por la fórmula

Ejemplo de cálculo de agua adicional

Paciente recibe 1,250 mL de fórmula con 80% de agua libre. Su requerimiento total de agua es 2,000 mL.

• Agua de la fórmula: 1,250 × 0.80 = 1,000 mL.
• Agua adicional necesaria: 2,000 − 1,000 = 1,000 mL.

Fórmulas Hiperproteicas y Módulos

Si el aporte calórico es adecuado pero el proteico es insuficiente, se debe agregar un módulo proteico.

TCM (Triglicéridos de Cadena Media)

• ✔ Se absorben con facilidad.
• ✔ Requieren menos bilis.
• ✔ Requieren menos lipasa pancreática.

Complicaciones de la Nutrición Enteral

• ✔ Diarrea
• ✔ Aspiración
• ✔ Distensión abdominal
• ✔ Náuseas y Vómitos
• ✔ Estreñimiento
• ✔ Obstrucción de la sonda
• ✔ Reflujo

Protocolo en caso de Diarrea

NO se debe cambiar la fórmula como primera medida. Se deben buscar las siguientes causas:

• ✔ Uso de antibióticos
• ✔ Presencia de sorbitol
• ✔ Contaminación de la fórmula
• ✔ Infección activa
• ✔ Velocidad de infusión muy rápida
• ✔ Malabsorción

Prevención de la Aspiración

Factores de riesgo: Reflujo, vómitos, gastroparesia, paciente en posición decúbito (acostado) o problemas neurológicos.

Medidas de prevención:

• ✔ Mantener la cabecera a 30–45°.
• ✔ Confirmar la posición de la sonda.
• ✔ Uso de bomba de infusión.
• ✔ Alimentación lenta.

Sistemas de Administración

• Sistema Abierto: Presenta más riesgo de contaminación y requiere más manipulación. Común en fórmulas artesanales.
• Sistema Cerrado: Presenta menos riesgo de contaminación y es más seguro. Utilizado en fórmulas industriales.

Nutrición Parenteral (NP)

Vías de acceso

• Periférica:
  • ✔ Corto plazo.
  • ✔ Menos concentrada y mayor volumen.
  • ✔ Osmolaridad aproximada: 600–900 mOsm/L.
• Central:
  • ✔ Largo plazo.
  • ✔ Más concentrada y menor volumen.
  • ✔ Osmolaridad: > 900 mOsm/L.

Componentes de la Nutrición Parenteral

• Dextrosa: 3.4 kcal/g
• Proteína: 4 kcal/g
• Lípidos: 9 kcal/g (Lípidos al 20% ≈ 2 kcal/mL)

Cálculos y Parámetros en Nutrición Parenteral

Calorías No Proteicas (CNP)

Fórmula: Calorías totales – Calorías de la proteína

Relación CNP:N (Nitrógeno)

Fórmula: Calorías no proteicas ÷ Nitrógeno (El resultado se expresa como X : 1).

Importante: A mayor estrés metabólico → más proteína → más nitrógeno → Relación más baja.

Tasa de Infusión de Glucosa (GIR)

Fórmula: (g de dextrosa × 1000) ÷ kg de peso ÷ 1440 minutos.

Valor recomendado: < 4–5 mg/kg/min.

Cálculo de Osmolaridad

1. Dividir los gramos de cada componente entre los litros totales.
2. Multiplicar por el factor correspondiente:
   • Aminoácidos (AA) × 10
   • Dextrosa (Dex) × 5
   • Lípidos × 1.3
   • Na + K × 2
   • Ca × 1.4
   • Mg × 1
3. Sumar los resultados.

Rangos: 600–900 mOsm/L (Periférica) | > 900 mOsm/L (Central).

Complicaciones Adicionales y Metabólicas

Complicaciones Enterales (Revisión)

• ✔ Aspiración, Diarrea, Estreñimiento, Obstrucción de sonda, Deshidratación.

MASLD (Enfermedad Hepática Esteatósica)

Exceso de carbohidratos → El hígado fabrica grasa → El tejido adiposo libera ácidos grasos (AG) → Llegan al hígado → Formación de Triglicéridos → Acumulación en Hepatocitos → Esteatosis.

Colelitiasis

Bilis saturada → Formación de cristales → Cálculos → Obstrucción → Dolor → Colecistitis.

Alteraciones Lipídicas

• Hipertrigliceridemia: Producción de TG mayor a su eliminación.
• Hipercolesterolemia: Aumento de LDL o disminución de su eliminación.

Resumen de Fórmulas y Referencias Rápidas

• Relación 93:1: Significa 93 kcal no proteicas por cada 1 g de nitrógeno.
• Dextrosa: 3.4 kcal/g
• Proteína: 4 kcal/g
• Lípidos: 9 kcal/g
• Nitrógeno: Proteína ÷ 6.25
• Volumen: kcal ÷ kcal/mL
• Velocidad: Volumen ÷ horas
• GIR: < 4–5 mg/kg/min
• Osmolaridad Periférica: 600–900 mOsm/L
• Osmolaridad Central: Arriba de 900 mOsm/L
• Hipofosfatemia: Indicador clave del Síndrome de Realimentación.