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Protocolos de Urgencias, Cuidados Críticos y Soporte Vital

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Protocolo de Actuación en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Medicación en IAM

  • Morfina y benzodiacepinas: Vía intravenosa (IV), bolos de 2 mg cada 5 minutos (máximo 25 mg).
  • Meperidina: Vía intravenosa (IV), bolos de 30 mg cada 10 minutos hasta el cese del dolor.
  • Nitroglicerina (NTG): Sublingual, 1 pastilla o pulverización en espray cada 5 minutos (máximo 3 dosis).
  • Ácido Acetilsalicílico (AAS): 250 mg vía oral (VO) o 150 mg vía intravenosa (IV).
  • Clopidogrel: 300 mg VO (en pacientes mayores de 75 años: 75 mg).
  • Heparina no fraccionada (HNF): Vía intravenosa (IV).

Reperfusión Miocárdica

  • Fibrinolisis: Administración de rtPA o tenecteplasa + 30 mg de enoxaparina IV + 1 mg/kg (o 1 mg) de enoxaparina SC cada 12 horas.
  • Intervención Coronaria Percutánea (ICP) de rescate: Indicada tras 90 minutos de fibrinolisis no efectiva.

Parámetros de Ventilación y Oxigenación

  • PEEP: 5-10 cmH2O.
  • Presión de neumotaponamiento (Neumo): 25-30 cmH2O.
  • pO2: > 80 mmHg.
  • pCO2: 35-45 mmHg.

Tratamiento del Shock Anafiláctico

  • Adrenalina: Vía intramuscular (IM), 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños.
  • Antihistamínicos: Polaramine (clorfeniramina/dexclorfeniramina) 5 mg IV/IM + Ranitidina 50 mg IV.
  • Corticoides: Hidrocortisona IV a dosis de 2 mg/kg (dosis estándar de 200 mg).

Balance Hídrico y Monitorización Hemodinámica

  • Pérdidas insensibles basales: 0,5 ml × kg × 24 h.
  • Ajuste por fiebre:
    • De 38 a 39 ºC: +20 ml/h.
    • De 39 a 40 ºC: +40 ml/h.
    • De 40 a 41 ºC: +60 ml/h.
  • Presión Venosa Central (PVC):
    • < 2 cmH2O: Sugiere hipovolemia.
    • > 10-12 cmH2O: Disfunción ventricular y/o aumento de volemia.
    • Objetivo terapéutico: Mantener PVC entre 8-12 cmH2O.
  • Presión Arterial Media (PAM): Mantener ≥ 65 mmHg.
  • Diuresis: Objetivo > 1 ml/kg/h.
  • Índice de Resistencia de la Vía Aérea (IRCA): Variabilidad ≥ 5 mmHg.
  • Tratamiento de xerostomía: Pilocarpina 5-10 mg.

Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y Cuidados Post-Reanimación

Causas Reversibles de PCR

Hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia (K+) / alteraciones metabólicas, hipo/hipertermia, trombosis (coronaria o pulmonar), neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y tóxicos.

Manejo del Síndrome Post-PCR

  • Electrocardiograma (ECG): Registro completo de 12 derivaciones.
  • Saturación de oxígeno (SatO2): Controlar entre 92-98%.
  • Pruebas de imagen: TAC cerebral y TAC de tórax.
  • Control metabólico: Glucemia ≤ 180 mg/dl y realización de gasometría.
  • Control de temperatura objetivo: 32-36 ºC (recalentamiento paulatino a ↑ 0,25-0,5 ºC/h).
  • Complicaciones frecuentes: Muy común la aparición de convulsiones.

Diagnóstico Electrocardiográfico del IAM por Localización

  • IAM lateral: Derivaciones DI, aVL, V5, V6.
  • IAM lateral alto: Derivaciones DI, aVL.
  • IAM lateral bajo: Derivaciones V3-V6.
  • IAM inferior o diafragmático: Derivaciones DII, DIII, aVF.

Fisiopatología y Diagnóstico del Shock

Fases Evolutivas del Shock

  1. Fase inicial: Disminución del gasto cardíaco (↓ GC) e hipoperfusión tisular.
  2. Fase de compensación: Activación del sistema nervioso simpático (SNS), vasoconstricción arterial y venosa, respuesta hormonal y química.
  3. Fase de descompensación: Hipotensión arterial (hipoTA) y acidosis láctica, con afectación multiorgánica:
    • Cardíaco: Disfunción por isquemia.
    • Vascular: Edemas y vasoconstricción.
    • Pulmonar: Edema, inflamación, fibrosis y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
    • Neurológico: Obnubilación y disminución del nivel de conciencia.
    • Renal: Oliguria o anuria.
    • Hepático: Ictericia.
    • Hemostasia: Petequias, equimosis y coagulación intravascular diseminada (CID).
    • Gastrointestinal: Isquemia y úlceras por estrés.
  4. Fase refractaria o irreversible: Fallo multiorgánico terminal.

Criterios Diagnósticos del Shock

Requiere la presencia de 4 o más criterios:

  • Alteración del nivel de conciencia.
  • Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h.
  • Fallo hemodinámico.
  • Fallo renal.
  • Hipotensión arterial mantenida.
  • Acidosis metabólica.

Modalidades de Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)

  • Presión positiva, mecánica controlada: IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), CMV (Continuous Mandatory Ventilation).
  • Mandatoria intermitente sincronizada: IMV (Intermittent Mandatory Ventilation), SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation).
  • Mandatoria por minuto: MMV (Mandatory Minute Ventilation).
  • Presión de soporte: ASB (Assisted Spontaneous Breathing), VPS (Ventilación con Presión de Soporte), PSV (Pressure Support Ventilation).

Principios y Farmacología en Cuidados Paliativos

Bases del Tratamiento Paliativo

  • Atención integral y continua.
  • Consideración del enfermo y la familia como una unidad de tratamiento.
  • Toma de decisiones terapéuticas basada en el principio de autonomía.
  • Aplicación de una terapia activa orientada al bienestar y la calidad de vida en un ambiente adecuado.

Efectos Secundarios de los Opioides

  • Respiratorios: Depresión respiratoria.
  • Gastrointestinales: Náuseas, vómitos y estreñimiento.
  • Sistema Nervioso Autónomo (SNA): Xerostomía, retención urinaria e hipotensión postural.
  • Sistema Nervioso Central (SNC): Sedación, deterioro cognitivo, mioclonías, alucinaciones, delirio y convulsiones.
  • Cutáneos: Prurito e hipersudoración.

Tratamientos Sintomáticos Específicos

  • Shock séptico: Dopamina.
  • Shock neurogénico: Atropina.
  • Disnea: Opioides.
  • Hipo persistente: Baclofeno, metoclopramida o clorpromazina (Largactil).
  • Estertores de agonía: Como primera línea Buscapina (butilescopolamina) o escopolamina por vía subcutánea (SC) en medio hospitalario.
  • Advertencia de administración: Dexametasona SC: NO MEZCLAR con otros fármacos en la misma jeringa/infusión.

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