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Resumen Clínico de Medicina Interna: Tratamientos, Diagnósticos y Esquemas Terapéuticos Esenciales

Medicina y Ciencias de la salud21,95 KB

Hipertensión Arterial y Crisis Hipertensivas

HTA: diuréticos, betabloqueantes (BB) en angina, IAM, fibrilación auricular (FA) y embarazadas, IECA, ARA II (terminación -sartán), CCB (terminación -pino o -milo).

Situaciones especiales

  • Embarazo: labetalol, CCB, alfa-metildopa.
  • Disección aórtica: nitroprusiato y BB.
  • Crisis hipertensiva (>180/>120): IECA + CCB + furosemida.

Combinaciones y contraindicaciones

  • Combinaciones: IECA o ARA II + CCB o diurético; ARA II + CCB + tiazida (se agrega espironolactona o BB si es necesario).
  • Contraindicaciones: insuficiencia renal, hiperpotasemia (no dar IECA/ARA II ni espironolactona).

Asma y EPOC

Asma: SABA > CI + LABA > LAMA (tiotropio), con DLCO normal.

  • Exacerbación severa (PEF <40%): SABA + ipratropio + CI vía oral (reevaluar entre 90 min y 4 h).
  • EMG: SABA + CI vía oral (prednisona) + CI inhalado (fluticasona).

EPOC: LAMA (terminación -io), mucolíticos (acetilcisteína), vacunas y oxigenoterapia.

Insuficiencia Respiratoria y Vía Aérea

  • Insuficiencia respiratoria: PaO2 <60 mmHg, PCO2 >50 mmHg, SatO2 <90%.
  • Ventilación mecánica: intubación o traqueostomía ante apnea, PaO2 <50 mmHg, Glasgow <8.
  • Crup: nebulizar epinefrina y dexametasona.

Enfermedades Gastrointestinales

  • Disfagia esofágica u orofaríngea: la videofluoroscopia con bario es el gold standard (GS), y la endoscopia alta sirve para diagnóstico y tratamiento.
  • Diarrea: loperamida, subsalicilato de bismuto, sales de rehidratación oral (SRO) con electrolitos y glucosa; antibióticos (ciprofloxacino, levofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol).
  • Úlcera péptica: AINEs (úlceras gástricas) o H. pylori (más frecuente en úlceras duodenales).
    • Tratamiento de H. pylori: claritromicina, amoxicilina, omeprazol, bismuto y tetraciclina.
    • Tratamiento por AINEs: omeprazol, cimetidina o ranitidina.
    • Profilaxis: misoprostol, omeprazol, celecoxib.
  • Importante: nunca se debe administrar clopidogrel junto con omeprazol.

Infecciones de Piel, Micosis y Parasitosis

Celulitis, erisipela y mordeduras

  • Celulitis: S. pyogenes (linfangitis) es la causa más común, seguido de S. aureus (purulenta).
  • Erisipela: amoxicilina; si hay rash, cefalexina.
  • Celulitis con resistencia: si es resistente a meticilina, vancomicina EV; si es MSSA, dicloxacilina; si es MRSA, amoxicilina + doxiciclina (clindamicina o linezolid si hay alergia a penicilina).
  • Mordeduras: reducir infección y aplicar vacuna antirrábica según el caso.
  • Evitar: cefalexina, dicloxacilina y eritromicina en estos cuadros cuando corresponda.
  • Tratamiento específico: amoxicilina-clavulánico (en todos los casos); doxiciclina (en mordeduras de gatos, o azitromicina, claritromicina o rifampicina); mordeduras de ratas: penicilina G o vancomicina; arañas: dapsona.

Micosis, candidiasis y parasitosis

  • Micosis: terbinafina, griseofulvina o fluconazol.
  • Candidiasis: nistatina, fluconazol, anfotericina B, equinocandinas (sistémica).
  • Giardiasis: metronidazol o nitazoxanida.
  • Amebiasis: metronidazol o tinidazol.
  • Helmintiasis: albendazol e ivermectina.
  • Oxiuros: mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel.
  • Escabiosis (sarna): permetrina o ivermectina. Para pediculosis (piojos): malatión.
  • Cólera: SRO + tetraciclinas, azitromicina, ciprofloxacino y zinc.

Infecciones Respiratorias Altas

  • Sinusitis: si dura más de 10 días, amoxicilina-clavulánico.
  • Otitis externa: solución de Burow (acetato de aluminio), neomicina + polimixina y limpieza del conducto.
  • Otitis media: amoxicilina-clavulánico, ceftriaxona, cefuroxima o azitromicina.
  • Faringitis: penicilina V o amoxicilina.
  • Epiglotitis: ceftriaxona con vancomicina.
  • Crup o tos perruna: dexametasona o epinefrina.
  • Tos convulsiva (pertussis): azitromicina o eritromicina.

Neumonía

  • Ambulatoria (NAC): macrólido o doxiciclina; o fluoroquinolonas (FQ) o betalactámicos (amoxicilina-clavulánico + doxiciclina / amoxicilina-clavulánico + azitromicina).
  • NAC hospitalizado: cefalosporina de 3.ª generación + macrólido, o FQ.
  • NAC en UCI: cefalosporina de 3.ª generación o ampicilina-sulbactam + (macrólido o FQ).
  • Pseudomonas: piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, cefepime + FQ, o gentamicina/amikacina + macrólido.
  • MRSA: vancomicina o linezolid.
  • Aspirativa: metronidazol o clindamicina.
  • Influenza: oseltamivir.
  • Alergia a betalactámicos: FQ + aztreonam.
  • Absceso pulmonar: clindamicina, ampicilina-sulbactam o ertapenem (se observa un nivel hidroaéreo en la radiografía).

Derrame Pleural

  • Simple: pH >7,20, glucosa >60 mg/dL, LDH <1000 UI/L.
  • Paraneumónico y empiema: pH <7,20, glucosa <60 mg/dL, LDH >1000 UI/L. Siempre se debe drenar el pus.

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y Trombosis Venosa Profunda (TVP)

  • TVP: venografía con contraste (GS) o ecodoppler.
  • Cuadro clínico: disnea, dolor pleurítico, crepitantes, taquipnea.
  • Exámenes auxiliares: dímero D, ECG, gases arteriales, troponina, ecocardiograma doppler.
  • Tratamiento: anticoagulación (tratamiento puente) y luego estudios de imagen: gammagrafía y angio-TAC.
  • Heparina no fraccionada (HNF): primero en bolo y luego infusión (ante alto riesgo de sangrado, el antídoto es la protamina).
  • HBPM: es el tratamiento preferente (también en gestantes y pacientes oncológicos).
  • Contraindicaciones de anticoagulación: sangrado (no hemoptisis ni derrame pleural), HTA, aneurisma, cirugía reciente, hemorragias.
  • Contraindicaciones de fibrinólisis: lesión vascular cerebral, IAM <3 meses, sangrado activo, trauma craneal, hemorragia intracraneal.

Neumotórax

  • Primario: drogas, tabaquismo, maniobra de Valsalva, buceo.
  • Secundario: asma, EPOC, fibrosis.
  • Clínica: disnea, dolor torácico unilateral; más frecuente en jóvenes, altos, delgados y fumadores.
  • Signos en neumotórax grande: disminución de la expansión torácica, hemitórax abombado, hiperresonancia, ausencia de ruidos respiratorios y de frémito, enfisema subcutáneo, uso de músculos accesorios, alteración hemodinámica.

Atelectasias

  • Signos directos: aumento de la opacidad del lóbulo sin aire.
  • Signos indirectos: desplazamiento de estructuras hacia el lado del colapso, elevación del diafragma ipsilateral, hiperlucidez compensadora.

Meningitis y Encefalitis

  • Laboratorio: leucopenia, plaquetopenia, hiponatremia, glucosa disminuida, proteínas aumentadas, 2 hemocultivos.
  • Clínica: fiebre, cefalea y rigidez de nuca; disminución del nivel de conciencia, náuseas, vómitos, convulsiones.
  • Meningocócica: evolución rápida, petequias o púrpuras.
  • Neumocócica: suele preceder a una infección pulmonar.
  • Listeria: tendencia a convulsiones y déficit focales al inicio; rombencefalitis (ataxia, nistagmo).
  • Tratamiento meningocócico: dexametasona + ampicilina/penicilina o ceftriaxona/cefotaxima.
  • Tratamiento neumocócico: dexametasona + ceftriaxona + vancomicina.
  • Tratamiento de listeria: ampicilina/penicilina + gentamicina.
  • Tuberculosis: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (síntomas focales, pero alerta).
  • Encefalitis: aciclovir EV + soporte.

Diabetes Mellitus

Insulinas

  • Lispro/aspart (antes de comer): inicio 5-15 min, duración 4-6 h (no usar al dormir).
  • Regular: inicio 30-60 min, duración 6-10 h.
  • NPH / lenta: inicio 1-2 h, duración 10-20 h.
  • Ultralenta: inicio 2-4 h, sin pico, duración 16-20 h.
  • Glargina (análogo): inicio 1-2 h, pico plano, duración 24 h.
  • Hipoglucemia: glucemia >54 pero <70 mg/dL.

Diagnóstico

  • Glucemia en ayunas: 100-125 mg/dL (prediabetes).
  • Glucemia a las 2 h con 75 g de glucosa: 140-199 mg/dL (prediabetes).
  • HbA1c: 5,7-6,4% (prediabetes).

DM2

  • Objetivos: HbA1c <7%; glucemia preprandial 80-130 mg/dL; postprandial <180 mg/dL; evitar hipoglucemias.
  • Monoterapia: metformina (efectos adversos: digestivos, acidosis láctica).
  • Terapia dual: si HbA1c >9% o glucemia >300 mg/dL.
    • Metformina + sulfonilurea (riesgo de hipoglucemia).
    • Tiazolidinedionas (edema).
    • Inhibidores DPP-4 (pancreatitis).
    • Inhibidores SGLT2 (infecciones urinarias, deshidratación, infecciones genitales).
    • Agonistas GLP-1 (efectos gastrointestinales).
  • Inhibidores DPP-4: alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina (eficacia moderada).
  • Meglitinidas: nateglinida, repaglinida.
  • Inhibidores SGLT2: canagliflozina, dapagliflozina (protección renal).
  • Sulfonilureas: clorpropamida, glimepirida, glipizida, glibenclamida.
  • Tiazolidinedionas (TZD): rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona.

Cetoacidosis diabética (CAD) y síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH)

  • Clínica: poliuria, polidipsia, síntomas neurológicos (frecuentes en SHH), hemiparesia, hipotensión ortostática.
  • CAD: pH 7,25-7,30 leve, 7,00-7,24 moderado. Cetonas en suero: 3-4 mmol/L leve y 4-8 mmol/L moderado. HCO3 15-18 mEq/L leve y 10-15 mEq/L moderado. Acidosis metabólica con anión gap elevado.
  • SHH: glucemia plasmática >600 mg/dL, pH >7,30, HCO3 >18 mEq/L, cetonas <0,6 mmol/L, osmolaridad sérica >320 mOsm/kg.
  • Evitar: corrección de la deshidratación en menos de 48 h, cambios bruscos de osmolaridad, descenso de glucemia por debajo de 100 mg/dL en menos de 48 h, uso de HCO3 de forma rutinaria, suspensión del aporte de glucosa antes de corregir la acidosis.
  • Resolución: glucemia <200 mg/dL, HCO3 >18 mEq/L, pH >7,3, cetonas <0,6 mmol/L.
  • Tratamiento:
    • Fluidos: iniciar con solución salina 0,9% (determinar volumen y evaluar sodio).
    • Potasio: si K+ <3,3 mEq/L, reponer antes de la insulina; si K+ 3,3-5,3 mEq/L, reponer con insulina.
    • Insulina: IV, bolo de 0,1 U/kg seguido de infusión continua.
    • Bicarbonato: solo si pH <7; administrar NaHCO3 diluido en agua.

Enfermedades del Pericardio

  • Pericarditis aguda: dolor torácico irradiado a la espalda, frote pericárdico, elevación cóncava difusa del ST, depresión del PR, derrame pericárdico (disnea, ortopnea al recostarse, hipotensión, taquicardia, insuficiencia cardíaca).
  • Laboratorio: elevación de PCR, VSG y leucocitos.
  • Estadio II: ST basal y PR desviado, onda T aplanada e invertida.
  • Tratamiento de primera línea: AAS + colchicina + restricción del ejercicio (ibuprofeno o indometacina).
  • Tratamiento de segunda línea: corticoides, luego de excluir causa infecciosa.
  • Taponamiento cardíaco: tríada de Beck (↓ PA sistólica, ↑ presión venosa sistémica, ↓ ruidos cardíacos). Pulso paradójico, hipotensión y taquicardia.
  • Tratamiento: pericardiocentesis.
  • Pericarditis constrictiva: malestar general, fatiga, gasto cardíaco disminuido, distensión yugular, ascitis, edema de miembros inferiores, signos de insuficiencia cardíaca derecha. En el ECG se puede observar fibrilación auricular.

Enfermedad Coronaria

Angina estable

  • Clínica: dolor transitorio con el ejercicio o el estrés, irradiado, dura 3-15 min, cede con nitratos (isosorbide).
  • Estudios: ergometría o test de esfuerzo (infradesnivel del ST), ecocardiograma, test de perfusión miocárdica (adenosina o dobutamina, muestra defectos de perfusión).
  • Tratamiento: aspirina, estatinas, betabloqueantes + nitratos, clopidogrel (si hay intolerancia a la aspirina), IECA (en pacientes de alto riesgo).

Angina inestable

  • Clínica: aparece en reposo durante más de 10 min, con intensidad creciente; post-IAM; elevación del ST que cede con nitroglicerina.
  • Enzimas: mioglobina (2-4 h), CPK-MB (3-4 h; detección de reinfarto), troponina.

Infarto agudo de miocardio (IAM)

  • Complicaciones: ruptura de la pared libre, ruptura del septum interventricular, ruptura de músculo papilar (insuficiencia mitral), taponamiento cardíaco.
  • Fibrinólisis: si se administra antes de 3 horas y la angioplastia demora.
  • Angioplastia primaria: >3 horas, shock, IAM, contraindicación de fibrinólisis, riesgo de sangrado.

Cirrosis Hepática

  • Signos clínicos: hepatoesplenomegalia, eritema palmar, acropaquia, mano hepática (alcohol), ictericia, ascitis, circulación colateral (cabeza de medusa).
  • Diagnóstico: biopsia hepática.
  • Imágenes: la ecografía es el mejor método (fibrosis, nódulos, esteatosis).
  • Clasificación de Child-Pugh: evalúa encefalopatía, ascitis, bilirrubina (2-3 mg/dL: intermedia; >3 mg/dL: severa), albúmina (2,8-3,5 g/dL: intermedia; <2,8 g/dL: severa), tiempo de protrombina (TP <60%: leve).
    • Clase A: 5-6 puntos.
    • Clase B: 7-9 puntos.
    • Clase C: 10-15 puntos.
  • TP valor normal: 11,5-14,5 segundos.
  • Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA):
    • GASA ≥1,1 g/dL: cirrosis, hepatitis alcohólica, insuficiencia cardíaca congestiva (líquido ámbar claro, proteínas totales <2,5 g/dL).
    • GASA <1,1 g/dL: carcinomatosis (líquido sanguinolento), peritonitis tuberculosa, ascitis pancreática, LES.
  • Tratamiento de la ascitis: restricción de sodio; restricción de líquidos solo si hay hiponatremia; diuréticos; paracentesis evacuadora. Esquema: espironolactona + furosemida.
  • Si GASA >1,1: evaluar PMN. Si PMN >250/mm³ → peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Si PMN <250/mm³ → dieta hiposódica; diuréticos si corresponde.
  • PBE: E. coli o cocos grampositivos.
  • Tratamiento de PBE: ceftriaxona o cefotaxima + albúmina (solo si creatinina >1 mg/dL o bilirrubina total >4 mg/dL).
  • Profilaxis: trimetoprima-sulfametoxazol, norfloxacino o ciprofloxacino (Na <130 mEq/L, Child-Pugh ≥9, bilirrubina >3 mg/dL, creatinina >1,2 mg/dL).
  • Encefalopatía hepática: aumento de amonio, asterixis, nistagmo, signo de Babinski, azotemia.
  • Tratamiento: lactulosa (leve), neomicina, metronidazol (aguda).
  • Síndrome hepatopulmonar: platipnea, ortodeoxia, dedos en palillo de tambor y telangiectasias.

Pancreatitis

  • Clínica: dolor epigástrico irradiado a la espalda, que mejora al inclinarse hacia delante; náuseas y vómitos.
  • Pancreatitis severa: disnea diafragmática, derrame pleural, ictericia.
  • Signo de Cullen: equimosis periumbilical.
  • Signo de Grey Turner: equimosis en flancos, paniculitis.
  • Imágenes: ecografía y RM (cuando hay elevación de enzimas hepáticas).
  • Diagnóstico agudo: dolor abdominal, amilasa (60-180 UI/L) o lipasa 3 veces por encima del valor normal (10-14 UI/L).
  • Criterios SIRS: inflamación sistémica con T >38,3 °C o <36 °C, FC >90 lpm, FR >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg, leucocitos >12.000/mm³ o <4.000/mm³.
  • Tratamiento: oxígeno, fluidoterapia, analgesia, corrección de electrolitos; no existe tratamiento específico.
  • Pancreatitis crónica: calcificaciones o cambios histológicos (fibrosis), TAC compatible, dolor abdominal, insuficiencia exocrina y endocrina. Evitar opioides.

Arritmias

  • Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): adenosina, betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio, cardioversión.
  • Flutter auricular: amiodarona o cardioversión eléctrica.
  • Fibrilación auricular (FA): cardioversión eléctrica, betabloqueantes, warfarina, anticoagulantes, procainamida.
  • Verapamilo: precaución en pacientes con PR prolongado.
  • Bradicardia: marcapasos transcutáneo, atropina, epinefrina.

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