Torsión tibial y anteversión femoral en niños: evaluación y manejo

Evolución Angular y Características Generales

• Ángulo de torsión/anteversión en la madurez: Aproximadamente -15° (rotación externa).
• Ángulo de torsión/anteversión en la infancia temprana: Puede alcanzar 35° (rotación interna).
• Periodo de mayor cambio angular: Entre los 22 y 27 meses de edad.

Manifestaciones Clínicas

• Postura característica: Niño sentado en "W".
• Problemas de la marcha: Se tropieza con sus propios pies al andar, lo que provoca caídas frecuentes.
• Descripción coloquial de la marcha: El niño corre como "batidora".
• Antecedentes familiares: En niños con familiares que tuvieron una alineación similar que se corrigió espontáneamente, existe una alta probabilidad de corrección espontánea alrededor de los 7-8 años.
• Asociaciones en lactantes: Suele acompañar al metatarso varo congénito o al genu varo del desarrollo.

Evaluación y Diagnóstico

Examen Físico

• Observación en decúbito ventral y bipedestación: La mitad anterior del antepié se dirige hacia adentro.
• Posición de los maléolos: El maléolo interno se sitúa por detrás del externo.
• Simetría: Generalmente, la afección es simétrica.
• Centro de gravedad: Cae fuera del segundo metatarsiano.
• Compensaciones (en niños mayores): Puede observarse eversión y abducción del antepié o rotación lateral de caderas.
• Asociaciones frecuentes: Metatarso varo, genu varo o tibia vara.

Clasificación de Severidad (Según Ángulo de Marcha)

Medir el ángulo de progresión del pie durante la marcha:

• Leve: -5° a -10°
• Moderado: -10° a -15°
• Grave: Más de -15°

Patrón de Marcha Alterado

• Cinemática de marcha compensatoria y alterada.
• Incremento de carga a nivel de la rodilla durante la fase de apoyo.
• Apoyo alterado a nivel del calcáneo y primer metatarsiano.
• Brazo de palanca alterado durante el apoyo del quinto metatarsiano.
• Sobrecarga de la rodilla en varo durante la fase de apoyo.

Estudios de Imagen

Estudios Radiográficos

• Método de Nachlas:
  • Requiere radiografías AP y laterales verdaderas que incluyan tobillo y rodilla.
  • Compara las posiciones relativas de los maléolos. En la torsión interna, el maléolo medial está detrás del lateral.
• Método de Hutter y Scott:
  • Se coloca el chasis bajo las plantas de ambos pies.
  • El niño debe estar sentado con flexión de rodillas de 90 grados.
  • El borde interno de los pies debe estar paralelo al borde interno del muslo.

Tomografía Computarizada Transversa (TC)

• Línea proximal: Eje del diámetro condíleo transverso más ancho.
• Línea distal: Eje transverso del extremo inferior de la tibia.
• Ángulo: El ángulo entre las dos líneas constituye la torsión tibial.
• Exactitud: +/- 5 grados.

Opciones Terapéuticas

Existen dos enfoques principales para el tratamiento:

1. Tratamiento Conservador: Incluye la modificación de los hábitos posicionales, el uso de ortesis ortopédicas y la fisioterapia.
2. Tratamiento Quirúrgico: Corrige directamente el problema, pero se reserva para un número limitado de casos.

Tratamiento Conservador

Modificación de Hábitos Posicionales

1. Al dormir: Si el niño duerme en posición prona o supina con los pies hacia adentro, intentar acostumbrarlo a la posición lateral para evitar la rotación interna (RI) femoral. Precaución: Existe riesgo de causar escoliosis postural si se fuerza una única posición.
2. Al sentarse: Evitar la posición "en W", "X" o "sastre invertido", ya que mantiene los fémures en acusada RI y puede promover la torsión tibial externa (TTE) compensatoria. Se recomienda fomentar la posición contraria, "de sastre" o "yoga" (piernas cruzadas hacia adentro), que favorece la rotación externa (RE) de los fémures.

Tratamiento Quirúrgico

• Procedimiento: Se realiza una osteotomía desrotadora del fémur o de la tibia, según el origen principal de la deformidad, para alinear correctamente la extremidad.
• Consideraciones temporales:
  • En casos de displasia asociada a anteversión femoral (AF), la corrección precoz (antes de los 4 años) permite una mejor adaptación de la articulación coxofemoral. Después de los 9 años, la adaptación es más difícil.
  • Las intervenciones en el cuello femoral por malformaciones son aconsejables lo más pronto posible, idealmente antes de los 8 o 9 años.

Indicaciones Quirúrgicas

Los parámetros que indicarían la necesidad de cirugía incluyen (pero no se limitan a):

Resumen Clínico y Diagnóstico

• Niño que se sienta en "W".
• Tropiezos frecuentes con sus propios pies al andar.
• Caídas frecuentes.
• Considerar antecedentes familiares de resolución espontánea.
• Clasificación de severidad según ángulo de marcha:
  • Leve: -5° a -10°
  • Moderado: -10° a -15°
  • Grave: Más de -15°