Traqueostomía, Nutrición Quirúrgica y Cirugía Pulmonar: Cuidados de Enfermería Perioperatorios

Traqueostomía

Traqueostomía: intervención quirúrgica consistente en la apertura definitiva o temporal de las vías aéreas a nivel de la tráquea.

Función: permeabilidad de las vías aéreas, formación y participación en la deglución.

Indicaciones: obstrucción de las vías aéreas (quemaduras, cuerpos extraños, infección), limpieza de las vías aéreas (edad avanzada), soporte ventilatorio.

Ventajas: fácil aspiración de secreciones, menor desplazamiento e introducción en el bronquio derecho que el tubo endotraqueal, mayor dificultad para que se obstruya.

Inconvenientes: técnica invasiva, exige cuidados postoperatorios ya que elimina los mecanismos de acondicionamiento del aire que poseen las vías aéreas superiores.

Técnica quirúrgica

Posicionamiento: decúbito dorsal, cuello en extensión. En un paciente intubado, después de la apertura de la tráquea, se retira el tubo endotraqueal con cuidado hasta quedar por encima de la incisión traqueal, pero no retirado; es aspirado para la retirada de sangre y la cánula traqueal se introduce en el lumen traqueal.

Complicaciones intraoperatorias

Hemorragia, mal posicionamiento, neumotórax, parada cardiorrespiratoria.

Precoces

Hipoxia, edema traqueal, enfisema.

Tardías

Estenosis traqueal, fístula, disfagia.

Cuidados en la ejecución

Identificar, explicar, lavado de manos, preparar material, monitorizar, efectuar punción venosa periférica, efectuar higiene local, aspiración endotraqueal, hiperoxigenar al enfermo, posicionar, colaborar con el médico, administrar terapéutica, aspirar secreciones, mantener con cabecera elevada.

Registrar: procedimiento, reacción, características de las secreciones, proceso de cicatrización.

Tipos de cánula

Se clasifican según: longitud, diámetro, curvatura, material con que está construida, existencia o no de tubo interior, y si es portadora o no de manguito insuflable.

• Con balón ("cuff"): es la primera que se introduce; se utiliza en ventilación asistida para evitar fugas de aire.
• Simple ("sin balón"): el sellado deja de ser necesario para mantener la ventilación.
• Fenestrada: presencia de un orificio que permite el paso del aire.

Cambio de cánula

Preparación: lavado de manos, lavar la cánula, secar con gasas; colocar el obturador en la cánula, cintas de sujeción, lubricar el exterior de la cánula; colocar gasa, retirar el tubo de traqueotomía que está utilizando.

Colocación: mantener el estoma abierto, limpiar, mantener la posición e introducir cuidadosamente; retirar el obturador interno, verificar, colocar el apósito protector entre la piel y la cánula, introducir la cánula interna.

Limpieza: desmontar la cánula externa y sumergirla en agua oxigenada o suero, utilizar escobilla para limpiar las secreciones, volver a montarla.

Cuidados

Cannulación, limpieza de las vías aéreas, ansiedad, dolor, deglución, maceración; autocuidado: higiene, adaptación.

Nutrición en cirugía

Objetivo: no es que gane peso o conseguir balance nitrogenado, sino asegurar la síntesis de proteínas viscerales.

Ventajas: menor coste, más fisiológica, más segura y eficaz.

Necesidades: edad, género, velocidad de crecimiento, dimensión corporal, nivel de actividad, patologías.

Metabolismo basal

Energía mínima necesaria al organismo para mantener la circulación, respiración, tono muscular, temperatura corporal y otros procesos vitales.

Macronutrientes y micronutrientes

• Lípidos: 9 kcal/g (componente vital de la membrana celular, actúa como aislante del cuerpo).
• Glúcidos: 4 kcal/g (primera fuente de energía).
• Proteínas: 4 kcal/g (estructura de los tejidos, fabrica sustancias esenciales).
• Vitaminas: clasificación en liposolubles (A, D, E, K), hidrosolubles (C) y complejo B.
• Minerales: producción de energía, crecimiento y mantenimiento del cuerpo.

Evaluación del estado nutricional

Datos de alimentación, examen físico completo, anotación de reacciones alimentarias.

Dietas terapéuticas

Dependen de: mala absorción, alteraciones del vaciamiento gástrico, retención, incontinencia.

Tipos de sondas

Las sondas de Levin, de polietileno y de polivinilo se endurecen con el tiempo y producen problemas irritativos.

Sondas de poliuretano o de silicona

Ventajas: más flexibles, menor calibre, radioopacas, no se deterioran excesivamente con el tiempo, pueden incluso tragarse con ellas.

Desventajas: menos consistentes, requieren la colocación de guías para darles rigidez, menor calibre que no permite aspirar.

La sonda ideal

Material flexible, que no se endurezca y que no tenga fugas, longitud suficiente, fuerza suficiente, diámetro intraluminal adecuado, y un adaptador que no sea compatible con tubuladuras IV. Una vez colocada la sonda y tras fijarla adecuadamente, hay que confirmar su posición antes de iniciar el soporte nutritivo: aspiración, radiografía.

Nutrición enteral

Se indica cuando la ingestión oral es imposible o inadecuada.

Indicaciones: problemas gastrointestinales, durante el tratamiento, estado de coma, condiciones de hipermetabolismo, alcoholismo, cirugía cervical y maxilofacial.

Fórmulas existentes: osmolaridad, digestibilidad, viscosidad, contenido electrolítico, cantidad de lípidos, precio.

Nutrición parenteral

Sirve para prevenir o tratar la desnutrición, suministrando nutrientes necesarios por vía endovenosa.

Objetivos: prevenir y tratar la desnutrición, prevenir complicaciones metabólicas y no metabólicas.

Indicaciones: déficit nutricional e inmunológico en el preoperatorio y postoperatorio; alteraciones gastrointestinales y de esófago; patología neoplásica; anorexia nerviosa.

Composición: glucosa, lípidos, proteínas, electrolitos, vitaminas, agua.

Cuidados

Identificar, monitorizar, explicar, lavado de manos, preparar material, monitorizar peso.

Preparar el sistema de nutrición parenteral: abrir la bolsa, guantes estériles, desinfección del punto de inserción, introducir el sistema, llenar todo el sistema con nutrición, retirar guantes.

Registros: procedimiento, localización, signos vitales y peso, balance hídrico, reacciones, registrar en la bolsa de orina, complicaciones.

Ejecución: prescripción médica, servicios de farmacia, utilización de técnica aséptica.

Complicaciones de la NPT

Mecánicas (cateterización), infecciosas (acceso venoso central), metabólicas.

Vías

• Periféricas: antebrazo (cubital, radial); brazo (basílica, cefálica).
• Centrales: subclavia, yugular interna, femoral.

Incisiones quirúrgicas

Tipos

• Vertical media: buena exposición, mejor hemostasia.
• Oblicua: incisión de McBurney con separación muscular (apéndice); incisión subcostal (derecha: vesícula biliar; izquierda: esplenectomía).
• Transversas: Pfannenstiel (pelvis); mesoabdominal transversal (peritoneo); toracoabdominal (estómago).
• Abdominal superior en U invertida.

Preoperatorio

Preparar piel y colon, enseñar, profilaxis antibiótica y tromboembólica.

Postoperatorio

Prevenir complicaciones (cuidados de la herida, respiración, circulación, eliminación). Monitorizar, detectar complicaciones clínicas (atelectasia, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, hipertensión, infección, arritmia). Complicaciones quirúrgicas (dehiscencia, evisceración, hernia, isquemia, fístula, hematoma, hemorragia).

Cirugía de colon

Resección anterior de sigmoides

Porción descendente, sigmoides y superior.

Resección abdominal

Sigmoides, recto.

Colostomía

Ascendente, transversa, descendente, sigmoides.

Colectomía

Extirpación y anastomosis de segmento.

Colectomía laparoscópica

Hemicolectomía derecha: mitad derecha del colon y segmento de íleon terminal. Hemicolectomía izquierda: transversa, descendente, sigmoides.

Ostomías

Tipos: digestivas (ileostomía y colostomía), urinarias (urostomía).

Preoperatorio: preparación intestinal del paciente.

Postoperatorio: vigilar la eliminación, enseñar, alimentar.

Colostomía

Indicaciones: lesión maligna, inflamación avanzada, infección intraabdominal, lesión traumática, fístula.

Tipos de estomas

Según la indicación quirúrgica:

• Temporal: se prevé reconstrucción o anastomosis visceral en dos tiempos.
• Permanente: si no existe solución distinta a la amputación.

Según la capacidad de retener líquidos:

• Continentes: capaces de retener.
• Incontinentes: no retienen.

Cuidados

Monitorizar líquido eliminado hasta la eliminación, tratar con herida quirúrgica, vigilar líquido eliminado y color del estoma. Después de la eliminación, lavar con esponja, agua y jabón neutro, y secar; enseñar, entrenar, evaluar el aprendizaje, brindar apoyo, cambiar la bolsa cada 48 horas, colocar la nueva bolsa de abajo hacia arriba.

Complicaciones

Tempranas:

• Isquemia (34 horas después del cambio de color; valorar quirúrgicamente).
• Hemorragia (primera hora; compresión).
• Dehiscencia (cura local como cualquier herida quirúrgica).
• Edema (aplicación de compresas de suero hipertónico frío).
• Infección periostomal (función oral y cura).
• Perforación/fistulización (evitar contacto con los bordes).

Tardías: dehiscencia, retracción, prolapso, estenosis, mala ubicación, dermatitis, herida sobreañadida.

Alimentación

• Malos olores: cebolla, ajo, carne de cerdo, cerveza, col.
• Inhibición del olor: queso fresco, menta, cítricos.
• Consistencia de las heces: verdura, salvado, cereales.
• Astringentes: plátano, leche, arroz.

Cirugía pulmonar

Toracoplastia

Procedimiento extrapleural que consiste en extirpar costillas, lo que permite reducir el tamaño de la cavidad torácica para mejorar la condición funcional.

Preoperatorio: radiografía, broncoscopia, pruebas de función respiratoria, enseñar.

Cuidados: mantener la vía libre, confort, reexpansión pulmonar, ejercicios de brazos, nutrición, monitorizar la incisión.

Postoperatorio: oxigenoterapia, monitorizar gasometría arterial y signos vitales, decúbito dorsal, aspirar secreciones, promoción de la respiración abdominal, confort, alivio del dolor, monitorización del débito urinario, mantenimiento de tubos de drenaje.

Drenaje torácico

Es capaz de drenar cualquier derrame pleural, de modo que restaure y mantenga el espacio pleural y la función cardiopulmonar. Se conecta a un frasco que utiliza el principio de válvula unidireccional: el agua actúa como válvula que permite la salida de aire y líquido del tórax. Depende de la gravedad, de la mecánica respiratoria y de la fuerza de aspiración de un dispositivo de vacío controlado.

Finalidad: retirar líquido y gases del espacio pleural o de la cavidad torácica y del espacio mediastínico.

Complicaciones tras resección: empiema, fístula broncopleural.

Cuidados tras neumonectomía: palpar la tráquea para verificar si se encuentra en línea media; si existe desviación se presentan venas distendidas; no tocar los tubos torácicos. Puede quedarse por el lado operado; controlar el dolor, la expansión torácica y el drenaje de líquidos. La desviación persistente hacia ese lado se trata con toracoplastia para reducir la dimensión y ayudar a mantener el mediastino en línea media. Promover ejercicios de respiración profunda, tos y movimientos de brazos.