Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos: Tipos, Proceso y Complicaciones

Introducción al Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH)

La hematopoyesis inicia en el saco vitelino entre la semana 2 y 5 de gestación. Hacia la semana 5 migra al hígado y, a las 8 semanas, migra hacia los huesos largos de la médula ósea (costillas, vértebras, esternón y pelvis).

Objetivos del TPH

• Permitir el rescate de la hematopoyesis.
• Ofrecer una cura potencial para neoplasias hematológicas, tumores sólidos y otras enfermedades graves.
• Establecer el efecto de injerto contra leucemia.

Acondicionamiento

Consiste en un tratamiento inmunosupresor previo al trasplante con la finalidad de preparar al paciente. Se realiza mediante quimioterapia (lo más común), anticuerpos monoclonales o irradiación corporal total (TBI).

Finalidades del Acondicionamiento

• Quitar células en la médula ósea para permitir la recolonización por las células trasplantadas.
• Prevenir el rechazo por parte del receptor.
• Eliminar células malignas que aún se encuentren presentes.

Tipos de Trasplante

1. Autólogo: Estimulación de progenitores mediante medicamentos que inducen su liberación, los cuales serán recuperados mediante aféresis y reinfundidos posteriormente al acondicionamiento.
2. Alogénico: Además de rescatar la hematopoyesis, se genera un efecto inmune sobre el paciente, lo que ayuda a prevenir la recaída.
3. Singénico: Gemelo idéntico. Actualmente en desuso debido a que, al ser el donante y receptor genéticamente idénticos, las células infundidas no son capaces de reconocer la enfermedad en caso de que esta vuelva a aparecer.

Prendimiento e Injerto

Prendimiento Neutrofílico (RAN)

Recuento absoluto de neutrófilos después de infundir los progenitores hematopoyéticos durante 3 días consecutivos es >500 /µl. Si no hay prendimiento de neutrófilos, constituye una urgencia médica y se debe realizar otro trasplante.

Prendimiento Plaquetario

Independencia de transfusiones de plaquetas durante al menos 7 días con un recuento >20.000.

Confirmación de Prendimiento en Trasplante Alogénico

Se emplean pruebas genéticas (quimerismo). Se realiza una toma de muestra antes y después del trasplante. Posteriormente, se evalúa si las células presentes en el receptor corresponden a este último o al donante.

Indicaciones del Trasplante

Indicaciones de Trasplante Autólogo

• Condiciones malignas: Linfoma de Hodgkin (LH), Linfoma No Hodgkin (LNH), Mieloma Múltiple (MM), Leucemia Mieloide Aguda promielocítica, tumores de células germinales, neuroblastoma, meduloblastoma.
• Condiciones no malignas y otras: Enfermedades autoinmunes (esclerosis sistémica, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y esclerosis múltiple) y amiloidosis.

Indicaciones de Trasplante Alogénico

• Condiciones malignas: Leucemia Limfoblástica Aguda (LLA), Leucemia Mieloide Aguda (LMA), Leucemia Mieloide Crónica (LMC), Leucemia Linfática Crónica (LLC), LH, LNH, MM.
• Condiciones no malignas y otras: Aplasia medular severa, hemoglobinuria paroxística nocturna, hemoglobinopatías, síndromes de insuficiencia medular hereditaria, osteopetrosis.

Prioridad para la Selección del Donante

1. Relacionado HLA idéntico (idealmente).
2. No relacionado HLA idéntico.
3. Relacionado haploidéntico (3/6).
4. No relacionado HLA no idéntico.

Fuentes de Células Madre

Médula Ósea (MO)

Se obtienen menos progenitores que en sangre periférica. En pediatría suele realizarse en aplasia medular.

Proceso de Recolección

1. Procedimiento quirúrgico.
2. Anestesia general en posición prona.
3. Bloqueo regional de ramos dorsales.
4. Requiere múltiples aspiraciones principalmente en las espinas ilíacas posteriores.
5. Aspiración con trocar de cosecha.
6. Bolsa de recolección con citrato y heparina.

Objetivos

• Total de células nucleadas (TNC): 2-4 x 10⁸/kg.
• Volumen: 400-1200 ml (máximo 15 ml por kg del paciente).
• Baja tasa de complicaciones.
• Recuperación a los pocos días.
• No requiere factores de crecimiento.
• Limitado por la salud del donante.

Sangre Periférica (PBSC)

• Fuente más utilizada (casi 100% en autólogos y >60% en alogénicos).
• Requiere que las células sean movilizadas previamente a la recolección mediante medicamentos estimulantes de colonias granulocíticas (Filgrastim, plerixafor, ciclofosfamida).
• Recolección similar a una donación por aféresis.
• Acceso de brazo a brazo o mediante catéter de hemodiálisis.
• Muy bajo riesgo.

Sangre de Cordón Umbilical (UCB)

• Poco volumen y baja celularidad.
• Presenta menos problemas desde el punto de vista de reconocimiento del huésped cuando se infunde como extraño.
• Para superar bajas dosis de células se utilizan: 2 cordones y expansión de células ex-vivo o in-vivo.

Tiempos de Prendimiento de los Neutrófilos

• PBSC: 13-15 días.
• MO: 16-18 días.
• UCB: > 3 semanas.

Decisión del Procedimiento de TPH Alogénico

• Potencial curativo del trasplante hematopoyético.
• Riesgos relacionados con el paciente.
• Riesgos relacionados con la enfermedad.
• Indicaciones específicas del TPH alogénico.

Complicaciones Infecciosas y Recuperación Inmunológica

Durante los primeros días posteriores al trasplante existe riesgo de infecciones por hongos y bacterias debido a la neutropenia. Al mes postrasplante, suele haber reactivación viral (como CMV) debido a la inmunosupresión generada por la terapia de acondicionamiento.

Recuperación Inmunológica

1. Neutrófilos.
2. Células NK (día 30), que generan inmunovigilancia contra el tumor.
3. Linfocitos T y B (<100 días).

Datos Importantes

Es fundamental un seguimiento continuo y riguroso de estos pacientes para detectar cualquier signo de infección temprana y proporcionar el tratamiento adecuado de forma inmediata. La educación del paciente y su familia sobre los signos y síntomas de infección es también un componente crucial del cuidado postrasplante.

Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH)

EICH Agudo

• Ataca donde hay mayor cantidad de antígenos (piel, tracto gastrointestinal e hígado).
• Manifestaciones: diarrea, náuseas y vómitos.

EICH Crónico

• Puede afectar cualquier sitio y suele presentar predisposición fibrótica.
• Requiere control de por vida.
• Tratamiento principal con inmunosupresión mediante inhibidores de linfocitos B y fotoaféresis extracorpórea.