Trastornos de la Coagulación: Fisiopatología, Diagnóstico y Manejo Clínico

Trastornos de la Coagulación

La gran mayoría de estas patologías son de carácter hereditario autosómico recesivo, con la excepción notable de las hemofilias A y B, que se transmiten con un patrón ligado al cromosoma X (ligado al sexo). Son alteraciones relativamente raras, siendo las más comunes las hemofilias.

Manifestaciones Hemorrágicas

• Sangramientos subcutáneos, intramusculares e intraarticulares.
• Sangramientos importantes ante traumas ligeros.

Tipos de Trastornos Hemorrágicos por Fallas en el Componente Plasmático

• Congénitos: Hemofilia A (Deficiencia del Factor VIII), Hemofilia B (Deficiencia del Factor IX), y deficiencias hereditarias de los factores V, VII, XII, X, XIII y fibrinógeno.
• Adquiridos: Déficit de Vitamina K, enfermedades hepáticas, consumo en la coagulación, pérdida de factores (riñón) e inhibidores patológicos.

Trastornos Congénitos de la Coagulación

Hemofilia A (Deficiencia de Factor VIII)

Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, producida por mutaciones en el gen del Factor VIII. Afecta clínicamente a los varones, mientras que las mujeres actúan como portadoras sanas. Su expresión clínica varía según el nivel residual del factor:

• Severa: Niveles de Factor VIII <1%. Caracterizada por hemorragias espontáneas o ante traumatismos insignificantes; cursa con hemartrosis recurrentes.
• Moderada: Niveles de Factor VIII entre 1% - 5%. Hemartrosis y hemorragias intramusculares secundarios a traumatismos moderados.
• Leve: Niveles de Factor VIII entre 5% - 30%. Hemorragias desencadenadas por traumatismos severos, extracciones dentales o cirugías mayores.

Laboratorio: Únicamente se prolonga el TTP. El TP y el TT se mantienen normales.

Hemofilia B o Enfermedad de Christmas (Deficiencia de Factor IX)

Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. Clínicamente se presenta de forma idéntica a la hemofilia A, aunque con una tendencia estadística a cursar de forma más atenuada. Laboratorio: TTP prolongado con TP y TT normales.

Déficit de Factor XI (Hemofilia C)

Se transmite de forma autosómica recesiva. Las manifestaciones hemorrágicas suelen ser leves (epistaxis, metrorragias o equimosis); las hemartrosis son sumamente raras. Laboratorio: TTP prolongado con TP y TT normales.

Déficit de Factor XII (Factor Hageman)

Fisiopatológicamente curioso: el déficit de Factor XII produce una marcada prolongación del TTP en el laboratorio, pero clínicamente es asintomático.

Déficit de Factor XIII

El paciente experimenta clínica hemorrágica importante (mala cicatrización, sangrado del cordón umbilical). Laboratorio: Pruebas de rutina (TP, TTP, TT) normales. Diagnóstico mediante prueba de solubilidad en urea.

Trastornos Adquiridos de la Coagulación

Son más comunes en la práctica clínica y obedecen a patologías sistémicas o fármacos.

Déficit de Vitamina K

La vitamina K es liposoluble y requiere sales biliares para su absorción. Su déficit altera la funcionalidad de los factores II, VII, IX y X al impedir su carboxilación. Mecanismo de la Warfarina: Inhibe la enzima epóxido reductasa, impidiendo la regeneración de la vitamina K activa.

Enfermedades Hepáticas

El hígado es el órgano rector de la hemostasia. La insuficiencia hepática provoca:

• Falla de síntesis proteica (factores II, V, VII, IX, X, XI y fibrinógeno).
• Déficit secundario de vitamina K.
• Trombocitopenia y disfunción plaquetaria.
• Hiperfibrinólisis por déficit de inhibidores.

Estados de Hipercoagulabilidad (Trombofilias Hereditarias)

• Factor V de Leiden: Resistencia a la Proteína C Activada.
• Deficiencia de Proteína C y S: Disminución de los mecanismos anticoagulantes naturales.
• Deficiencia de Antitrombina III: La trombofilia congénita más agresiva; reduce la eficacia de la heparina.
• Hiperprotrombinemia (Mutación G20210A): Incrementa la síntesis de protrombina.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Síndrome caracterizado por una activación sistémica y sostenida de la hemostasia secundaria. Provoca un desbalance crítico que deriva en trombosis (microtrombos) y hemorragia por consumo de factores.

Fisiopatología de la CID

1. Fase Trombótica: Formación excesiva de fibrina que causa isquemia y falla multiorgánica.
2. Fase Hemorrágica: Coagulopatía por consumo de plaquetas y factores.
3. Fibrinólisis Secundaria: Activación de la plasmina que genera Dímero D y PDF, agravando el shock.

Nota sobre COVID-19: A diferencia de la CID clásica, en el COVID-19 los fenómenos trombóticos están localizados (inmuno-trombosis pulmonar) y los tiempos de coagulación suelen ser normales al inicio.